“耳听为虚”——全科诊疗中的陷阱

全科医学周刊

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作者：深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心  谢东风（编写）   尹朝霞（审校）

3个月前，尹朝霞教授接诊了一名全科医生转来的患者：男性，47岁，某街道办工作人员。患者10年前发现血压增高，最高达210/110 mmHg，开始并未重视，2年前单位一名同事因高血压去世，由于恐惧才积极认真地对待疾病，把吸了20年、每天20支的烟戒掉，每天运动1万步，饮食清淡，不饮酒。虽然已换用多种降压药物，但血压仍控制欠佳，此次就诊前2个月调整的降压药物为“硝苯地平控释片30 mg qd、培哚普利吲达帕胺片1片 qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd”，自测血压仍常在150~170/90~100 mmHg，服药前血压增高明显，中午血压尚可，120~130/80~90 mmHg，除了偶有头痛外，并无明显不适症状。患者述2年前体检报告未提示有糖尿病，否认有其他慢性病史。父亲有高血压，否认家族中有心脑血管疾病和其他疾病史。查体：血压 150/100 mmHg，心率60次/分，身高172 cm，体重84 kg，体质指数（BMI）28.4 kg/m^2，一般情况可，心肺腹查体未见异常。

01

临床诊疗思路：需考虑的问题

对全科医生而言，这是一个非常棘手的病例。临床中血压控制不满意者，应重点考虑如下因素。

血压测量的准确性？

我们曾经校正过患者的血压计和测量结果，与诊室血压计相吻合，血压准确性没有问题。但也可以进一步行24小时动态血压监测，客观、准确了解血压情况。

存在不良的生活方式？ 

虽然患者体型肥胖，从病史看，患者近2年非常自律，已戒烟，能坚持运动，饮食清淡，不饮酒，总体看，患者生活方式尚可。

合并其他疾病？

高血压患者合并糖尿病、肾功能不全等情况时，血压不易控制，但患者主诉不存在这些疾病，也否认长期服用激素、抗抑郁药物等影响血压的药物。

药物应用不合理或未足量？  

目前患者已经四联用药，其中包括利尿剂，不存在药物应用不合理，可以改进的是，药物剂量尚未至足量。

继发性高血压？ 

目前问诊和体格检查，尚未发现继发性高血压的指征，可以行进一步的检查。

02

制定治疗方案

① 患者调整用药已2个月，已达药物的稳态期，从目前看，中午的血压控制尚可，可以暂时继续观察药物的作用效果；

② 服药前血压增高，服药后的中午血压尚可，为保证持久降压，可以错峰服药，将硝苯地平控释片调至晚上服用；

③ 如果血压仍控制不佳，考虑将每个药物剂量用至足量；

④ 患者体型仍偏胖，指导患者合理运动，除目前运动外，还要加强肌肉锻炼等无氧运动，同时化验生化指标，观察患者血糖、血脂、肾功能等情况；

⑤ 如果血压仍控制不满意，建议行动态血压监测及住院行进一步检查。

03

庐山真面目！

3天后患者生化结果显示：空腹血糖9.9 mmol/L，总胆固醇6.31 mmol/L，甘油三酯4.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.84 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.02 mmol/L，，余指标正常。为防止实验误差，2周后严格规范采血前流程，复查结果与前大致相同，我们需重新审视患者。

糖尿病？ 

患者两次空腹血糖均大于7.0 mmol/L，糖尿病诊断成立。患者找出2年前的体检报告，空腹血糖为6.4 mmol/L，已属于空腹血糖增高状态。

饮食清淡？

患者偏胖，甘油三酯两次均明显增高，让我们重新关注患者的饮食问题。仔细询问后发现，患者理解的“饮食清淡”是少吃肉、以蔬菜为主。患者长期在单位食堂就餐，单位..较好，为增加鲜美，蔬菜多以大油烹饪并偏咸，患者的饮食结构并不合理。

运动问题？

由于发现患者对饮食问题存在误区，我们再次详细询问运动情况。患者采用计步器记录每天的运动量，患者工作性质需要不断行走，常规行走的步数也记录到每天1万步中，而这个运动量远达不到高血压运动的要求。

其实，我们在接诊时也详细询问了患者饮食、运动、病史等情况，但忽略了患者理解的偏差，比如患者否认有糖尿病史，我们也确实问到“你查过血糖吗？”“2年前体检查过，没有问题”。患者理解的是，报告中没有提示糖尿病，所以血糖就没有问题，何况家族没有糖尿病史，我怎么可能有糖尿病呢？

问诊是全科医生的基本功，但要警惕“耳听为虚”，患者表述内容的正确性很大程度与其对问题的理解度相关，因此，问诊技巧是每一位全科医生要不断修炼的技能，只有高超的问诊才能发现蛛丝马迹，更好地做出病情的诊治。

04

处理方案与随诊

处理方案

目前患者整体情况已非常清晰，我们处理方案如下：

① 针对患者制定一日三餐主食、蛋白质、蔬菜大致比例，指导如何合理饮食，解答患者有关饮食问题和纠正一些误区；

② 商定有氧运动和无氧运动方案等；

③ 继续错峰服用降压药物；

④ 虽然患者糖尿病诊断成立，仍考虑生活方式干预，暂时不加用二甲双胍。

2个月复诊结果

患者依从性非常好，1个月后复诊，体重下降2 kg，血压控制较好，晨起血压130/80 mmHg, 其他时间血压110~120/70~80 mmHg，指尖血糖空腹5~6 mmol/L，餐后2小时6~8 mmol/L。2个月后复诊，血压平均在110~120/70~80 mmHg。拟定3个月后再次复查静脉血糖、血脂、糖化血红蛋白等情况，以决定是否加用降糖、降脂药物。

来源：《中国医学论坛报》尹医生聊全科栏目