接错管路后2位患者死亡，标识不清是惹祸根源！

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事件回顾

据报道，近日台大医院加护病房疑因洗肾机器接孔处标识不清，医护人员将本应插入RO逆渗透水的管路，不慎接到另一条未经处理的一般自来水管线，误将自来水输入病患体内。医护人员发现接错后，立刻换回正确管线，同时向院方报告。此事共导致6名患者受到影响，其中2人死亡。26日下午院方召开记者会说明情况，台大医院发言人王亭贵表示，将第一时间完成检讨，彻底改正系统性流程和设备，同时向家属鞠躬致歉。台大强调，虽然管道接错并非患者死亡的直接原因，但后续情况会由专业医疗团队持续观察，并给予最好的医疗照顾；至于是否惩处失职人员，台大尚未多做说明。

标识不当惹事，低级错误为何频发？

据文献研究，临床上因标识不清或无标识引起的护理差错不在少数，尤为多见的是导管标识不清引发的。天津某院对食管癌术后有多根引流管患者的研究显示，一年内发生导管护理差错的比例为3.5%。山东某院曾随机选取800例接受导管护理的患者进行研究，800例中出现导管护理不良事件的为15例（1.9%），其中因导管护理标识不清发生的为10例，占导管不良事件的67%。湖北某院对1546例导管护理患者的研究，发生导管护理不良事件的有15例，其中标识不清引起的为10例。相关研究不一一列举，但大量数据均显示了导管标识不清是造成导管护理差错的主要原因。同样本案例洗肾机器接孔处标识不清是造成此次事件的首要原因。

导管标识不清的常见原因

（1）无标识／标识脱落：护士忘记标识或护理部无标识要求；转科或活动过程中标识脱落；患者不知道标识的作用，感觉影响舒适度自行撕掉。

（2）标识模糊：护士在标注标识时字迹潦草；标识不防水，遇水后字迹模糊；标识与皮肤、衣物长时间摩擦后字迹模糊。

（3）标识不规范：部分科室标识不统一，颜色标识不统一；护士在更换标识时把时间写错。最常见的是静脉留置针留置时间和敷贴更换时间混淆，导尿管、深静脉置管等无置管时间。

导管标识如何管理

（1）导管病人做好评估和交接  

带导管病人的跨科室交接务必做好导管交接，交接时评估导管在位情况、是否通畅，在护理记录单上做好交接记录。对于需要观察的导管做好导管护理记录单，并按照分级护理要求对导管观察做好记录。（附《导管护理记录单》供参考）

（2）交班本做好记录  

可充分利用交班本做好导管记录，便于接班者一目了然病区带导管的患者人数及情况。（附《交班本》样张供参考）

（3）导管标识可用色彩区分  

有些导管形状相似，统一的标识不仔细看容易混淆，不妨用不同颜色的标识加以区分，明艳的色彩会造成视觉冲击，更容易对导管进行区分。同时制作标识时注意使用防水及柔软的材质，，材质过硬易造成患者不适及皮肤损伤，不防水的材质患者出汗时容易损坏。

（4）规范导管护理安全标识  

导管标识上根据需要填写：导管名称、导管留置时间等内容，多根同类导管要标记好序号，每次操作前护理人员必须确定导管信息后方可执行操作。对于容易混淆的导管挂导管提示卡，如可悬挂“膀胱冲洗警示牌”。笔者在实习时曾遇到过一例不良事件，当时患者正在进行静脉支持治疗，同时进行膀胱冲洗，恰巧当时需要更换膀胱冲洗液，我的同学误以为静脉补液需要更换，将白蛋白错误的接入膀胱冲洗管道中，直到再次更换补液时才被发现。之所以此例事件让我难忘，原因有二，一是白蛋白昂贵，实习没有收入赔不起。二是我的同学怕实习时发生差错毕不了业，找不到工作，不敢告诉带教老师。

发生不良事件，整改是必然，心理疏导不能少

如同我的同学发生因混淆导管而接错白蛋白事件一样，临床上尚有不少未被上报的不良事件，如护理质控规定发生导管脱落属于护理不良事件需要上报，但实则鼻饲管脱落、深静脉导管脱落在临床并不少见，而上报率却极低，大多原因在于担心上报后被追究责任。

虽多数医院秉承无惩罚机制的鼓励护理人员上报不良事件，但追其最终的处理多少会对护理人员心理上造成压力。笔者认为在不良事件发生后整改是必然的，但不可忽视当事护士的心理疏导，本案例中台大医院在第一时间承担了责任，积极改正系统及流程，对失职人员的处置未做更多的说明，其事故处理在先，人员处置在后的态度值得肯定。

回想多年前工作中发生的另一例不良事件，护士更换补液后未及时将空瓶丢弃，新护士误将空瓶给患者更换上，造成患者心理惊恐（患者担心空气致死）大闹病区，护士长当即要求新护士停职写检查，并对其进行奖惩，护理部召开会议对事件进行等级评定，后新护士心理压力过大，事发一月后辞职。

笔者认为如果当时的处理能把重点集中在事件流程的处理上，为什么新护士会换错补液、为什么前一位护士没有及时处理空瓶？而不是一味追究新护士责任，让她停职写检查，能多关注下护士的心理状况，及时疏导，那这位新护士或许就不会流失，告别护理队伍。

所以笔者也希望各位护理管理者在遇到护理差错、不良事件时能更多的关注发生差错事故的原因，帮助当事护士原因分析找出问题根源，并给予一定的心理疏导。毕竟差错事故谁都不想发生，找出漏洞弥补、杜绝类似事件发生才是重中之重。

技术难题造成的护理不当是无法避免的，但标识这样的低级错误绝对是可避免的，可为何导管标识问题引发的护理不良事件却一再发生呢？台大的事件不管直接还是间接，至少都导致了2位患者的死亡，望各位护理同仁引起重视，管理者加强管理，杜绝此类低级错误的再次发生。

参考文献：

［1］薛雅静.管道标识在胸外科护理质量安全中的应用［J］.天津护理，2014，22（3）：240.

［2］刘文艳，李红梅，王双燕.安全标识对提高普外科导管护理质量的探讨［J］.中国医药指南，2015，13（21）:266-267.

［3］夏秋江，向克兰，王青丽，吴琼娅.安全标识降低普外科导管护理操作不良事件的效果［J］.中华护理教育，2011，8（7）：314-315.