高热不退+腹泻腹痛+月经期+重度过敏体质+水肿……几乎无药可用的重症，这可怎么治？

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长期在临床工作的医生，最怕碰见过敏体质的患者，用药上多了很多顾忌，效果也大打折扣。那么，如果遇到一个高热不退但却连静注葡萄糖都会过敏的患者呢？更别提该患者又陆续出现腹泻、月经来潮、水肿等一系列症状，怎不让人心急如焚。 [好文分享：www.11jj.com]

这样的病例，擅治温病的彭胜权教授，还真的力挽狂澜了！这个医案，真是看的小编心潮澎湃，绝对的跌宕起伏—— [本文来自：www.11jj.com]

患者女性，23岁，学生。2008年12月7日初诊。

主诉：发热7天。

现病史：11天前出现轻微疲乏、纳差，未予注意。7天前洗头后午睡，醒后出现低热，微头痛，当时未予处理。4天前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐胃内容物。4天前月经来潮，外院曾给予头孢地嗪钠静脉滴注，并小柴胡颗粒口服，但热势逐渐增高，最高达39.9℃。入院当日，外院予热毒宁注射液静脉滴注后，全身出现红色皮疹，遂于2008年12月6日入我院治疗。入院后发现患者对多种靜脉滴注药物过敏，如静脉滴注葡萄糖和氯化钾之后立即出现大片风团皮疹，停止静脉滴注药物，口服氯雷他定和氯苯那敏抗过敏。体查：心率68次／分，右腹股沟可见lcm×0.5cm焦痂，心肺、腹部体格检查无阳性发现。实验室检查：白细胞3.59 ×109/L，淋巴细胞总数0.362 ×109/L（百分数10.1%），中性粒细胞总数2.98×109/L（百分数82.9%)，嗜酸性粒细胞总数0.002× 109/L（百分数0.050%），血小板72.1 × 109/L。

现症见：体温波动于39～39.8℃，伴恶寒，除服用退热药物后有小汗之外，病起7日均无汗，烦躁；全身淡红色皮疹、风团，微痒；纳差，日解稀便2次，口不渴；无咳嗽，无恶心呕吐，无关节疼痛；舌红，苔黄腻，脉滑。

既往史：1个月前在草地上休息后出现全身风团瘙痒，外院诊治后好转。

过敏史：对多种食物（例如水果）过敏。

中医诊断：湿温。

西医诊断：不明原因发热：肠伤寒？恙虫病？

辨证：邪遏卫气。

治法：芳香透表，清热化湿。病起7日，无从汗泄，应疏之透之，从三焦分化湿邪。

治以三仁汤加减：薏苡仁、滑石各30g，白豆蔻（后下）、地肤子、葛根各15g，杏仁、法半夏、厚朴、通草、竹叶、薄荷（后下）、蝉蜕、丹皮、藿香、防风各10g。2剂。

服药后得小汗，今日高热无汗，烦躁，但恶热，不恶寒，体温波动于38.8～40.6℃；月经前日停止后今日复来，脘闷，咳嗽，日解稀便5次；皮疹逐渐消退；舌红，苔黄腻，脉滑。肥达反应和外斐反应均为阴性。辨证：湿从热化入里，湿热炽盛，弥漫三焦，唯表气仍不得透畅。当清热化湿、宣通三焦、兼以透表，以三石汤加减：生石膏40g（先煎），滑石30g，金银花20g，连翘15g，竹茹、杏仁、通草、竹叶、淡豆豉、薄荷（后下）、香薷（后下）、桔梗、白豆蔻（后下）各10g，甘草6g。2剂。

稽留型高热，恶热，体温38.9～40.6℃；腹泻次数增多，日夜无度，泻下..粪水，无臭，口渴不欲饮；全身皮疹已经消退；舌红，苔黄腻，脉滑。复查肥达反应O抗原(1:160)和H抗原(1:80)均阳性，外斐反应阴性。西医诊断：发热查因（考虑肠伤寒与恙虫病相鉴别）。因静脉用药恐患者过敏，故予以口服左氧氟沙星和强力霉素抗感染。辨证：湿热蕴中，邪干胃肠，热迫下注。治以清热化湿止利，以葛根芩连汤合王氏连朴饮加减：葛根30g，茯苓20g，黄芩、黄连、厚朴、法半夏、栀子、淡豆豉（后下）、佩兰、石菖蒲、藿香各10g，甘草6g。2剂。

热减，体温37.9～39℃；腹泻减轻，大便排出不畅，腹痛甚，泻后痛减；咳嗽，咳痰色黄带血，舌淡红，苔白腻，脉滑，重按无力。体查：腹软，左侧腹部压痛和反跳痛。请外科会诊，认为无外科手术指征。辨证：湿热气滞，蕴结肠腑。治以清热化湿，行气通腑，以王氏连朴饮合枳实导滞汤，酌加化痰止咳之品：芦根15g，厚朴、淡豆豉、石菖蒲、法半夏、栀子、杏仁、川贝、桔梗、扁豆花、紫草、神曲各10g，甘草6g，大黄（后下）、黄连各5g。4剂。

低热，体温36.8～37.3℃；胃纳较好，口鼻干燥，流..带血鼻涕；口渴，饮水不多；舌淡红，苔薄白腻，脉细数。查：双下肢浮肿，按之凹陷。复查肥达反应O抗原(1:80)和H抗原(1:80)，外斐反应阴性。辨证：阴伤水肿。当养阴生津与利水并举，以沙参麦冬汤加味：冬瓜皮、茯苓、车前草、白花蛇舌草、玉竹、珍珠草各30g，沙参20g，花粉、地骨皮、桑白皮各15g，麦冬、桑叶各10g。4剂。     

服药后水肿消退，继以沙参麦冬汤加减治疗，口鼻干燥、流涕带血诸症消失，12月23日复查肥达反应、外斐反应均为阴性，痊愈出院。随访至2009年4月，健康状况一直良好。

[作者按]本案为重症湿温，彭师辨证准确，遣方精当，值得参考学习。

湿温是湿热类温病中的代表性疾病，“湿”的特点显著，困阻中焦脾胃气机，缠绵难愈。古代中医医案所述湿温，病程常在旬月之外。本病例起病滞缓，热势逐渐增高，传变较慢，病程较长，纳差、腹痛等中焦脾胃见证明显，为典型的湿温病。西医之“肠伤寒”与湿温的临床特点十分相似，自然病程约4周。特定的抗生素对肠伤寒具有肯定的疗效，能够明显地缩短病程，但病死率仍在1%～5%，并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症者病死率高。

本例患者为重症病例，持续高热，出现烦躁等毒血症精神症状，而且患者存在特殊的过敏体质，甚至静脉滴注葡萄糖和氯化钾注射液都会导致皮疹等过敏症状，几乎无药可用。遂采用口服中药和抗过敏药物为主，逐渐增加口服抗生素。本病例的西医诊断不完全肯定，主要考虑肠伤寒或恙虫病，既有稽留热、相对缓脉、消化道症状、中毒症状、血白细胞和嗜酸性粒细胞下降、肥达反应阳性等肠伤寒的表现；又具有草地接触史、皮肤焦痂等恙虫病的特征，细菌培养和免疫学检查结果亦未能确定诊断。

本案的治疗过程中，彭师准确地把握湿温病中湿热变化、病变部位和层次浅深，谨守病机，辨证论治。概要分析如下：

一诊：湿热之邪外受，始则困阻卫气，黏腻缠绵，故初起恶寒少汗，起病较缓，随着湿渐化热，热势逐渐增高，一诊时病仍在卫气稽留，但有入营之势，故见烦躁、皮疹。温病为外感病，一般来讲，病邪由表入里为加重，由里出表为减轻，所以在温病治疗中特别强调“透”法，其中湿邪在表者当用宣表化湿法。本案患者病起7日均无汗，仍恶寒，说明病仍流连在表，当芳香透泄，疏化肌腠湿邪，以三仁汤加减治之，药后可得小汗。然而湿性黏滞，不能速愈，仍进一步发展至二诊之湿热弥漫三焦证。正如《温热论》原文9中说：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”

二诊：发病3日后月经来潮，二诊时月经停后复来，当与温病热入血室相鉴别。《温热论》原文35中说： “再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断。”说明温病诊治过程中尚应充分考虑妇女的生理病理特点，但又不可拘泥于这种生理病理状况，“但亦要看其邪之可解处……不可认板法”。湿温病病程甚长，常逢妇女月经周期，不可以热入血室一概而论。本病是湿热炽盛，弥漫三焦，迫血妄行，除了中焦脾胃湿热证之外，尚见咳嗽之上焦证与腹泻之下焦证。王孟英在《温热经纬·卷三》中提出：“温邪热入血室有三证：如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结；若经水适断，，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营以诮热；其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营。”本病例类似于王孟英所述的第三种情况，  当急清三焦之热以安营止血，故以三石汤加减治疗。

三诊：葛根芩连汤为治疗肠热下利之名方，治疗重点在于清肠热，我们岭南地区多湿，多有急性泄泻患者误服此方，每服必利甚者，泄泻属湿、肠中无热故也，我们在以往的临床工作中多次发现这种情况，须以化湿为主进行治疗。对于腹泻的辨证，粪便的性状十分重要，臭秽者属热，三诊时暴泻无度，泻下无臭的..粪水，何以辨证为热？彭师言，热势甚高，腹泻来之势猛，且口渴舌红，故辨为热证，果断地使用清肠止利之葛根芩连汤治疗。当一日内腹泻次数过多时，粪便常不臭，此种情况时依据粪便性状来辨证未必准确，须综合考虑。肠热夹湿，脾失健运，可配合辛开苦降之法，本病用王氏连朴饮，病甚者可用萸连解毒汤。由于辨证准确，服用后泄泻可以减轻，至此湿热之邪渐退，体温逐渐下降，可见湿热之邪胶着难解，须谨守病机，分解湿热，始见疗效。

四诊：湿热气滞，蕴结肠腑，治以王氏连朴饮之清热化湿。虽然病程日久，气虚较明显，但腹部压痛、反跳痛及泻后痛减说明病性仍属实，六腑以通为用，仍应行气通腑，保持大便通畅，再仿枳实导滞汤之清化通导，即俞根初所谓“轻法频下”。

五诊：患者既有明显的肺燥见证，又伴随水肿。此证类似猪苓汤之阴虚水肿证，唯本证所伤不在肝肾真阴而在肺胃之阴津，所谓“救阴不在血，而在津与汗”，故以养阴生津与利水并举。

由一诊时的邪遏卫气，至二诊之湿邪化热、弥漫三焦，三诊之热迫下焦大肠，再到四诊之湿热气滞、蕴结肠腑，五诊之肺胃阴伤与水肿并存，辨证准确灵活，用药果断，针对性很强，纵观整个诊治过程，法度井然。

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《岭南温病学派古今验案发挥》

病案对于学习中医的重要性是毋庸置疑的。自1997年至今，我一直在广州中医药大学温病学教研室和第一附属医院脑病科工作。初上讲台之时，即深感《温病学》课堂教学的压力，要将这样深奥、枯涩的中医经典知识让学生理解，实在是一项很有挑战性的工作。对于这个问题的解决，病案能够提供最好的帮助。所以，我多年来一直重视病案的收集，通过病案学习让学生领悟中医。

本书所载的病案包括三个部分，分别来源于典籍、跟师学习和我的临证实践：“昔贤篇”收载古代温病名家医案，多选自林培政教授主编的《温病学》新世纪教材（本书中所言“教材”，均指该书）；“彭师篇”是我跟随彭胜权教授学习所得；“力行篇”为本人医案。

“今方”部分收载了本教研室多位教授的经验方剂，他们长期奋战在临床一线，这些方剂是他们的“实战”经验总结。该部分内容严格忠实于原创者本人的学术思想，除了刘老之外，写作内容均得到了原创者本人的审阅和认可。写作提纲挈领，文辞简要，便于读者学习掌握。

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