【医影传声国庆特辑】海军军医大学附属长征医院医学影像与核医学科主任刘士远教授：说说肺结节那些事

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肺结节是个常见病，之前我们在上海做的大样本筛查，一万五千例的通俗人群，发现肺结节的比例是29.7%，也就是一百个人中将近有三十人患有肺结节。肺结节的真实身份是什么？是不是人人谈之色变的、致死率最高的肺癌？今天我们来说一说肺结节事实是什么，肺结节与肺癌的关系以及若何处理。

什么是肺结节？

我们人体的肺就像一个大海绵，络续吸入空气，过滤后再挤出，完成一次呼吸。空气中的养分对人体是有益的，然则空气中的杂质细菌或许对人体有害。若是说这些杂质留下来，就像海绵里面放了一颗小的黄豆、花生，就会展现颗粒状圆形的结节。肺除了海绵一样的肺组织外，还有支气管、血管。就如同果树一样，果树相当于支气管，树叶就如同肺组织，肺结节相当于果树上面的果子，分布在我们的肺里。

图1肺结节

我们在做影像搜检的时候，若是发现了一个圆形或许类圆形然则大小在3cm以下的软组织密度暗影，我们就称为肺结节（图1）。当然肺结节是一个统称，属于形态学描述，分为良性和恶性。

肺结节是若何发生的？

图2肺结节的发生过程

肺结节的发生是人人非常关心的问题。肺如同海绵，无时无刻都在呼吸着空气，空气里面的有害物质就会进入肺里面，比如说有些尘埃、细菌、病毒会经由支气管一级级达到并停留在肺的最小单元（腺泡）中。人体内的免疫系统进展覆灭这些尘埃，若是不克够消化掉就会形成一个小的硬节，小的肉芽肿（图2），这些大多数是良性的肉芽肿，并弗成怕。然则一些致癌气体，抽烟、有害的化学物质等，会对支气管和肺形成耐久刺激，就有或许让正常的细胞发生改变，我们称之为恶变或许癌变。

图3肺腺癌成长四部曲

耐久受到致癌成分的影响就会发生肺癌，肺癌的过程经验了一个漫长的过程。最起头是肺里面的细胞（肺泡上皮）被刺激发生细胞器改变，接着变成增生的状况，这一阶段持续五年到十年的时间，之后慢慢成长，变成原位癌、微浸润腺癌、浸润腺癌等等。这因人而异，过程相当长，我们称之为肺腺癌成长的四部曲（图3）。腺癌是周围性肺癌中的典型代表，是以我们经常用这种肺癌注释肺结节的景遇。

肺结节分类的体式有多少种，第一，按照大小来分，3cm以下的肺结节，若是说像小米一样，则称为粟粒肺结节，5mm以下的称为微小结节，1cm到3cm都称之为小结节。第二，按照密度分类，可分为实性结节，混同磨玻璃密度结节，纯磨玻璃密度结节。第三，按照性质来分，分为良性结节、恶性结节以及性质不确定的结节。

图4纯磨玻璃密度结节：密度“平均、纯净”，“半透亮、磨砂玻璃样”

图5混同磨玻璃结节：密度“不屈均、混同”，混有实性成分

图6实性结节：无半透亮的“磨玻璃”，完全“实心”

何为磨玻璃结节？如同家里卫生间的磨砂玻璃，可以看到影子然则看不清概况，也如同磨砂杯，能够透光，能看到对面有器材，然则看不清。然则一般的葡萄酒杯是完全透亮的，就如同肺，本底是透亮的状况。

磨玻璃密度的病变其实分为平均和不屈均的，含有实性成分和不含实性成分的。不含实性的病变称之为纯磨玻璃密度病变，又凭证是否平均分为平均纯磨玻璃密度和不屈均纯磨玻璃密度；含实性成分的病变，称之为混同磨玻璃密度结节。就像打开的鸡蛋，若是去掉蛋黄，全是鸡蛋清则相同于纯磨玻璃密度结节（图4）。若是傍边有完整的鸡蛋黄，像荷包蛋一样的就是混同磨玻璃密度结节（图5）。纯玻璃密度结节大多数是不典型增生和原位癌，混同磨玻璃结节多少都是腺癌。肺里面完全没有磨玻璃密度的成分，只有一个软组织密度的结节，内部看不到背后的血管或许支气管，称之为实性结节（图6），就如同完全不透光的瓷杯子一样。

肺结节不等于肺癌

人人或许对照关心的问题就是发现肺结节是否等于肺癌。全世界三十五个国度，肺癌属于最高发的恶性肿瘤，消亡率、发病率最高。

图7部门区域无症状人群筛查肺结节的发病率及恶性结节概率

肺结节跟肺癌不克划等号，比如上海做的筛查（图7），发现人群中有30%患肺结节，然则肺癌的检出率或许在1.3%摆布，上图是不合区域和国度关于肺结节检出率和恶性结节概率的比例，比如北美的肺结节发病率是23%，然则肺癌只占了1.7%，相当于1000人傍边只有17个人患有肺癌。整个东亚区域结节的检出率高于欧美，比例为35%，然则肺癌的检出率是0.53%。

表格1上海区域筛核办竟

表格1是上海区域筛查的事实，我们做了14506例，发现了4336例结节，占了30%摆布，个中有178例是肺癌，占了总体的1.23%。若是按照结节来算，检出的6830例结节中只有288例是肺癌，恶性占的比例或许是3.48%。也就是说96%以上的结节不是肺癌，属于良性，只有少数的肺结节才是肺癌，需要处理。

而Ⅰ期的肺癌构成率是81%，也就是说14506例检测出106肺癌傍边，81%是Ⅰ期的肺癌。Ⅰ期肺癌术后五年的生存率在70%以上，我们筛查的意义就是能够发现早期的肺癌，提高治疗究竟，改善治疗愈后，获得最大的治疗效价比。

薄层扫描更好定性肺结节？

图8胸片无法确定肺结节良恶性，甚至连检出都难题

肺结节和肺癌之间是不克划等号的，肺结节中只有一少部门是肺癌，需要病人到专科病院找影像医生进行判断理会，供给治疗建议。若何对肺结节进行分类定性处理，前提是要检出肺结节，是以搜检体式非常首要。我们平时最多的是拍个胸部平片，简练廉价，使用遍及。然则存在的问题就是前后重叠，无法随意发现病灶，也不克准确定性。CT或许是我们常用的手段，CT代价不贵，上海区域200元就可以做一个胸部CT平扫。CT不单能够准确的检出，还能够准确的定性。今朝为止，CT是肺结节检出和定性最好的法子。当然CT不是简练的扫一扫就行，对于小结节需要进行薄层或许放大处理。就如同200个人拍合影无法准确地拍到你，然则若是只拍你一个，就能清楚地熟悉你。比如全胸扫描不克清楚看到针尖一样的肺结节，但若是我们用薄层扫描或许靶重建就会浮现的很清楚（图8）。

图9CT常规厚层5mm图像无法准确判断结节良恶性

是以说，平片对于肺结节的检出尤其是磨玻璃密度的检出价钱有限。经由手术证实，体式的选择对于准确的检出和定性肺结节非常关键，如图9，虽然只做了左下肺的局部的扫描，箭头指的处所似乎是磨玻璃密度的结节，然则把层厚变薄，用1mm的图像进行重建，发现其实就是一个钙化的结节。钙化的结节就如同人受伤结疤，不需要处理，属于良性。若是将钙化结节当成磨玻璃密度结节，就会让人过度惊恐，虚耗时间和病院资源做搜检，然则回过甚来发现做的都是无用功。所以准确判断性质，薄层扫描很首要。

图10良恶性结节的判断体式

关于良恶性结节的判断，医生有一套法子，比如良性的病变看上去很舒服，看上去对照温润温煦；然则恶性的病变看上去；张牙舞爪，像一个毛栗子，外壳都是刺；有些肺里面的恶性肿瘤比如长了多少的刺，张牙舞爪的一看就不是好器材（图10）。

图11良性结节会成长成为恶性结节

有些结节起头时属于良性，跟着时间的成长，他也或许会改变，就像我们把一个好孩子放到可怕分子里面，然则过了两年他就变成可怕分子。同理，肺里面的病变刚起头是良性的，像玉一样，然则若是经常给予烟雾刺激，也会使令他往坏的倾向成长。比如像这个病人经由六年时间，结节逐渐长大，边上长出一些令人不舒服的组织，其实它就是由良性的变成了恶性，是以肺里面的结节，并非率由旧章，也有或许发生恶性病变（图11）。

确定良性结节往后根本上都可以随访，或许直接建议病人不要太甚担心，正常的处理就可以。无法确定良恶性时，经由随访看是否改变再判断。随访的时间一般基于医生对于结节恶性概率的判断，恶性概率越高，随访的周期或许就越短；恶性概率低，随访周期对照长。为了随访能够加倍准确，前后可以对比，我们作为医生强烈建议病人能够在统一家病院用同种设备同种扫描体式来进行随访。因为这样获得的图像不同率相似，可以对比病灶改变。

图12首次发现的结节，不克明确良恶性时，均须复查

2017年8月，有位50岁的男性病人首次体检发现肺结节，但不确定是炎症照样磨玻璃密度结节。经由随访，三个月往后发现这个部位（图12）什么都没有了，诠释是炎症。所以说有结节往后没紧要张，有些炎性病变可以领受。就是说随访很首要，像这个经由短期随访，警报解除就可以不用再担心这个问题了。

图13病人12天后复查发现结节体积缩小

实心结节会不会消散呢，实心结节也有或许是炎症，炎症结节我们随访或许用必然的消炎药，结节就会变小被人体领受。40岁的男性病人体检发现了左下肺实心结节，抗炎治疗十二天往后结节缩小（图13）。

图14右肺下叶GGN，随访四年无改变

是以对于不确定的结节，随访是非常首要的。像有位病人有一个很小的磨玻璃密度结节，我们随访了四年，根本上没有改变（图14），然则也弗成以住手随访。因为他或许是在一段时间内没有改变，或许过段时间照样会再次长起来，或许越往后长的速度越快。即使是不乱的结节，也必然要随访。发现改变往后再进行调整，对应沟通的扫描前提，扫描参数，测结节大小、面积、体积等指标，对比病灶改变。

图15病人三年随访搜检

这个病人首次发现磨玻璃密度结节后，后背不合的时间段都在进行随访，随访35个月往后也没有很光鲜的改变（图15）。多少病人发现了肺结节，因为心里对照主要，经常去做CT。按理说一年一次CT搜检即可，然则这个病人三年做了6次。CT搜检带有射线，会对身体造成危险，而且会致癌。过多的搜检对身体晦气。

按期体检，放松心态，肺结节并弗成怕

总的来说，发现肺结节并弗成怕，因为肺结节96%以上的概率不是肺癌。即使是肺癌，80%以上是Ⅰ期的，治疗究竟很好，五年生存率70%以上，大多数病人可以耐久生存，活到百岁都没有问题，所以说有了肺结节并弗成怕。应养成精巧的体检习惯，40岁以上，每年做一次体检，发现肺结节后找医生判断肺结节的性质，然后分类处理。若是是良性或许正常的就可以年度随访，若是发现可疑恶性的结节，按照医生的建议进行按期复查。

肺癌发生率很高，我们要引起正视，尤其是那些接触致癌物质的高危人群，比如抽烟的人群，有肺癌家眷史，接触放射性物质的高危人群。若是本身有肺气肿、纤维化这些慢性肺部疾病，要稀奇留意，这部门人群的肺癌发生率较常人高。不管怎么说，养成按期体检的习惯，发现问题找专业的医生，然后咨询就诊。

下 期 预 告

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同济大学隶属同济病院副院长王培军教授

《影像搜检中的对比剂安然应用》

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