患者血糖 0.54 入院,纠正后却突然死亡!

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本文作者:前川

认为又是平静的一天,却倏忽收到个血糖 0.54 的患者!认为血糖纠正到 10.3 警报解除,病人却又倏忽没了!这事实是怎么回事?


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案例回首


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患者是一位 54 岁的中年男子,因「呕吐、乏力半天」于下昼 14:30 摆布入院。


入院当日上午展现恶心、呕吐一次,伴上腹胀痛,水平不凶猛。此后展现全身乏力,无晕厥。遂来院就诊。


既往:糖尿病病史 9 年,服用格列美脲 4 mg/d,二甲双胍 3.0 g/d;高血压病史 2 年,服用缬沙坦氢氯噻嗪 1 片/d;未监测血糖、血压。


体格搜检:T 36.9℃,P 116,R 30,BP 190/80 mmHg。神志清,心肺腹无光鲜非常,神经系统阴性。


辅助搜检:

血常规:WBC 23.1×10^9/L,N 0.85,HB 10^2 g/L。

血生化:GLU 0.54 mmol/L,UREA 22.2 mmol/L,CREA 792 μmol/L,LDH 271 U/L,电解质正常,糖化血红蛋白 6.1%。

BNP:3269 pg/mL;肌钙蛋白:0.05 μg/L。


临床诊断:1. 低血糖症;2. 糖尿病;3. 急性肾功能障碍。


治疗经由:入院后马上给予葡萄糖溶液口服及静滴。经动态血糖监测,16:00 血糖 4.2 mmol/L,18:00 血糖 10.3 mmol/L。此时患者症状改善,舒适安歇。


因 BNP 高达 3269 pg/mL(报危机值),请心内科会诊,会诊定见暂无需处理;因肾功能非常,请肾内科会诊,建议予托拉噻米 3 支静注,随后予呋塞米微量泵持续打针。


晚上 21:00 患者血压降至 125/74 mmHg,22:00 血压 90/55 mmHg,此时患者状况平静。23:00 摆布,患者血压进一步下降至 63/37 mmHg,伴意识损失,呼之不应。查体见瞳孔散大,光回响迟缓。进行紧要清醒急救等法子,但最终急救无效患者消亡。


乍一看犹如简练的「低血糖症」,却在一天内夺人道命!患者的消亡原因事实是什么?接诊后这一系列处理真的 OK 吗?来一路看看丁香园站友的超卓理会。


关于案例的 4 点疑问


1. 肾功能衰竭


患者肾功能衰竭是急性照样慢性?从血红蛋白来看或许是慢性或许慢+急,慢性肾衰竭药物蓄积中毒?磺脲类引起严重低血糖?双胍类乳酸中毒?是否做了动脉血气理会?


代谢性疾病,酸碱度、电解质景遇都很关键,血气是必需要做的。


2. 低血糖


曾碰着过尿毒症患者服用磺脲类展现低血糖,纠正血糖后消亡,当时考虑脑血管意外。快速纠正低血糖,脑细胞内外渗透压有无光鲜不同,有没有导致脑疝或许?


血糖 0.54 患者尚清醒?0.54 的血糖是抽取静脉血搜检事实照样指末血糖?如为指末血糖,则不克清扫末梢轮回灌注差导致血糖假性降低。


3. 高血压


患者这么高的血压,有没有清扫脑血管意外?患者突发低血压,不考虑心源性的话,中枢性?脑干有没有梗死?心电图若何,有没有主动脉夹层?


4. 高血象


这么高的血象,切实应该首先考虑传染,发烧景遇不明,其他传染指标如超敏 CRP 及降钙素若何?有个疑问,入院时貌似很「逍遥」,并无传染性休克的现象,入院后才「爆发」?

消亡的直接原因是休克?


1. 病情理会

传染(重症传染甚至传染性休克或许)加上摄入不足,导致患者入院前已处于休克前期,机体处于严重的代谢失衡及部门失代偿状况,展现低血糖、心肾肺功能非常的一系列示意。


此时血压之所以升高,考虑是休克前期全身血管,稀奇是微血管痉挛的「自身输血状况」的示意。


2. 入院后处理


治疗上未评估患者容量景遇而仅仅强力利尿治疗,或许是导致病情恶化的首要成分。患者入院已有呕吐、摄入不足、低血糖,此时处于血容量不足的状况,继而展现严重的肾前性少尿,肾功能损害。


21:00 血压降至 125/74 mmHg,下降跨越 40 mmhg,已进入休克失代偿期,这个阶段就需要快速补液补充血容量提升血压了。


22:00 血压 90/55 mmHg,检测血糖 12.2 mmol/L。此时患者「状况平静」,这里的「平静」真的不是「冷漠」吗?


一小时后患者血压周全溃逃,迅速消亡!


其实临床上没有倏忽的病情改变,只有没有被留意到的病情改变。


在明确肾功能非常的具体病因之前而利尿处理,或许正走了相反倾向,未能实时补液纠正休克,由此加宿疾情。


3. 血钾非常


饥饿状况下,患者血容量削减,血糖低值,血钾不不乱(细胞内及细胞外都在络续改变中),经由补糖,血糖曾一度升高,胰岛素回响性地起浸染,血中葡萄糖被转入细胞内,血中的钾离子也随之改变,或许展现严重的血钾非常。


4. 综合理会


患者消亡的直接原因是休克(低血容量性休克和传染性休克或许兼而有之,也有站友考虑重症传染导致的传染性休克持续进展),整个病程就是一个休克由「少灌少流」,「多灌少流」最终到「不灌不流」的三阶段。


导致休克的原因或许为肠梗阻、胰腺炎。主动脉夹层碎裂出血的话病情进展会更快,不太像。患者腹痛原因不明,如进一步明确腹部彩超、泌尿系彩超、腹片,血气理会、淀粉酶、脂肪酶能更周全一些。


小结

综合各位丁香园站友定见,对患者死因的考虑有四种定见:


1. 严重低血糖状况下快速补充葡萄糖,跟着血糖上升,体内电解质展现严重混乱(尤其是严重低钾)的或许,导致心脏骤停;


2. 入院时即存在严重的传染状况,入院后未积极抗传染、抗休克,导致患者成长为脓毒症、传染性休克致死;


3. 原本在高血压、糖尿病的底细上存在冠芥蒂,入院后突发 ACS 等致心源性休克消亡;


4. 因为低血糖、传染等多种成分导致多脏器功能衰竭。
此外,还提到一些或许性较小的原因,如:主动脉夹层碎裂、中毒、脑卒中等。


而这个病例的处理中也存在着以下不足:


1. 救治流程:在初步的磨练事实出来后,虽然请了心内科、肾内科会诊,但根本上属于「头痛医头、脚痛医脚」式的处理。没有周全理会病情及病因,而只是为了处理磨练值非常。尤其是没有请内渗出科及 ICU 会诊。


2. 缺乏对患者进行全身评估的意识。多少首要的搜检、磨练(如:动脉血气、电解质动态监测、胸片、腹部 CT 等)没有进行。


3. 缺乏对患者进行持续动态视察,早期发现非常景遇并处理的能力(如 22:00 血压已光鲜下降,但未正视)。


感谢丁香园版主 @wuhanp  及@gaoxueyan99、@dianhua、@lwt8634223 等各位站友对本文的供献。

本文首发:内渗出时间

责任编纂:玥廷 丽雅

题图起原:站酷海洛


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