皮肤出现水疱后又发生黄疸?——分享一例「神秘」病例

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病例介绍

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患者,女,59岁,既往有血脂非常,因“皮肤和巩膜黄染2天”就诊。该患者在就诊前4周起头食欲不振,2周后右胸和背部展现水泡样改变,被诊断为带状疱疹。医生为其开具阿昔洛韦、头孢氨苄和非甾体抗炎药。经治疗后患者的带状疱疹有所改善,但持续食欲不振,并伴有间歇性餐后上腹痛。


患者无发烧、腹痛、腹泻、关节痛或皮疹症状,已连续一年天天服用5 mg瑞舒伐他汀,并否认有其他药物使用、酒精摄入、生食摄入或输血史,自述有自身免疫性甲状腺炎家眷病史。


体格搜检发现右侧T3皮区有带痂的干燥小泡,巩膜黄染;未发现Kayser-Fleischer环,扑翼样震颤或漫溢性甲状腺肿。


实验室搜检浮现:白细胞计数正常,无嗜酸性粒细胞增多,但AST(683 U/L)、ALT(830 U/L)、总胆红素(7.62mg/dL)、直接胆红素(4.51mg/dL)、碱性磷酸酶(287 U/L)和γ谷氨酰转肽酶(165 U/L)均升高。


CT浮现门静脉周围水肿伴有胆结石,无胆管扩张(图1)。


图1 CT示门静脉周围水肿伴胆结石


诊断有自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退。表1供给了肝炎的具体实验室搜检事实。


表1 急性肝炎的实验室搜检


问题:这例患者的急性肝炎最或许由哪项病因导致?

A. 水痘-带状疱疹病毒性肝炎

B. 药物性肝危险

C. 自身免疫性肝炎

D. 胆总管自发性穿孔后发生胆汁淤积性肝炎


谜底

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正确谜底:C. 自身免疫性肝炎



患者已停用瑞舒伐他汀,但肝酶仍持续上升。患者治疗前的国际AIH评分为10,提醒AIH的或许。


治疗


全身性糖皮质激素适用于ALT水平>10倍正常值上限的AIH患者,使用泼尼松龙60mg/d作为考试性治疗。因为患者传染了带状疱疹,所以同时服用伐昔洛韦5天。


病理诊断


行肝活检,病理搜检浮现局灶性桥接或融合性坏死,伴有肝细胞倒退、凋亡(图2),易见成片浆细胞(图3)。


图2 患者病理切片示局灶性桥接或融合性坏死


图3 浆细胞团(箭头)


可见肝细胞玫瑰花环样组织(图4),淋巴浆细胞浸润和穿入现象(炎症活动时可见一个淋巴细胞进入和穿越另一个大淋巴细胞)(图5),但没有发现病毒包涵体,水痘-带状疱疹病毒(VZV)的PCR事实为阴性。


图4 肝细胞玫瑰花环组织(箭头)


图5 穿入现象


病理诊断提醒AIH。


预后


接管糖皮质激素治疗后,患者的食欲和肝酶逐渐改善,治疗后的AIH评分为19,证实了AIH的诊断。患者的肝酶和IgG水平在3个月内恢复正常,但在泼尼松龙减量时代总胆红素和IgG再次升高(图6)。


图6 患者的ALT和总胆红素改变


总结


在免疫缺陷患者中常日视察到VZV传染,但其IgM抗体和VZV DNA应为阳性,故清扫VZV传染性肝炎。


药物性肝危险(DILI)患者的ALT水平升高常日是稍微的、无症状且自限性的,并且经常发生在治疗的3个月内。在糖皮质激素减量时代,肝酶也不会再次升高,故清扫DILI。


AIH并不少见,但在自身抗体阴性的患者中,差别诊断较犯难题。糖皮质激素一贯是治疗急性AIH的首要体式,治疗后无应答者应从新考虑其他诊断。


9%-12%的DILI相符AIH的经典特征,并且对实时的糖皮质激素治疗有回响,所以很难区分这两种病因。关键是在AIH患者中,停用糖皮质激素后,肝酶或许会再次升高,但在DILI中不会视察到这一现象。


AIH与一些病毒(如HCV和EB病毒)传染有关。此例患者在VZV传染后马上发生血清回响阴性的AIH,表明因为病毒和宿主之间存在分子拟态(molecular mimicry),VZV传染或许激发自身免疫回响。


医脉通编译清算自:Chang KC, Tsai JH, Su TH. A mysterious case of jaundice after development of skin vesicles. Gastroenterology. 4 April 2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.031

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