剖宫产术后月经淋漓不尽，医生说病因就是“剖宫产”？

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31岁的晴女士2年前剖宫产一个健康可爱的女儿，可是生完宝宝自打她的月经恢复，她的月经周期虽然正常，27~30天，经期却从原来的的5~7天，延长到8~9天，经量也比以往多了。

妇科就诊，我了解到晴女士既往体健，否认其他手术、外伤史。她孕3产1，4、5年前分别做过一次无痛人工流产，目前工具避孕。

查体：她的身高：1.63米，体重：52千克，体重指数:19.57（正常）。她无痤疮，无多毛，余查体未见异常。

盆腔B超：子宫后位，大小5.9×5.7×4.3cm，内膜厚约0.9cm，回声均匀，子宫肌层回声均匀，前壁下段瘢痕处可见大小约0.6×0.4cm强回声，后伴声影，子宫轮廓规则。双侧附件区未见明显肿物，盆腔未见明显积液。

性激素结果：雌二醇（E2）：30.63pg/mL，促卵泡激素（FSH）：5.01IU/L，促黄体生成素：3.11mIU/mL，催乳素（PRL）：10.75ng/L，孕酮：0.50ng/L，睾酮（TT）：0.36ng/mL。甲功五项正常。

分析晴女士经期延长的原因就是她曾经做的“剖宫产”，B超提示子宫剖宫产瘢痕处钙化，但是分析同时瘢痕处恢复不佳，或者存在小憩室，B超尚未发现。

“付医生，说到剖宫产，剖完我也后悔了，但是我本来可以试产自己生宝宝，可是我怕疼就坚决要求手术了。现在已成事实，您还有什么办法可以改善我的月经？”晴女士问道。

治疗的办法也很简单，我告诉晴女士可以周期性口服复方口服避孕药调理月经，排除药物禁忌，口服3~6个月，再停药3个月观察月经有无改善，如果月经依旧可以继续口服避孕药，同时也起到了避孕的目的。

如果晴女士又有生二宝的打算呢？她再停避孕药备孕。

关于剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）！

1. 剖宫产瘢痕憩室是剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙。

2.发病原因：

可能与剖宫产手术相关因素（切口位置、缝合方法、剖宫产次数）、感染因素（胎膜早破、宫腔感染等）、全身状态（贫血、低蛋白血症、使用大剂量激素）以及其它因素（后位子宫、子宫内膜异位症等）相关。

3.有何表现？

绝大多数的瘢痕憩室无临床症状，有症状者仅占 6.9%，其中异常..流血为最主要的表现。

4.如何判断与 CSD 有关的异常..流血呢？

憩室女性中有 33.6% 会出现月经淋漓不净的症状，症状出现的时间平均为剖宫产术后 6 个月，同时，经统计分析，憩室与月经淋漓不净有明显相关性，且症状与憩室的大小有关而与形状无关。

根据以上几点，杨清教授提出，最佳的临床观察时间应该是在剖宫产术后半年以上。

5.做什么检查可以诊断？

经..三维超声（TVUS）是最简便、最常用的检查方法。典型表现就是子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续，而肌层不连续且厚度减少，存在 1 个或数个楔形或囊状液性暗区。

6.CSD 的诊断应结合患者的剖宫产史、月经延长、月经淋漓不尽等症状以及辅助检查。

7.治疗？

一旦出现异常..流血、继发性不孕、经期腹痛等症状，则需要临床干预。

对于有异常子宫出血症状、无生育要求、拒绝接受手术的患者，可考虑予以口服短效避孕药治疗。口服短效避孕药，3个月经周期。

对于有相关症状而药物治疗改善症状效果不明显、停药后复发或有生育要求的患者，可考虑手术治疗。

手术原则为通过切除或烧灼憩室内异常粘膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的。对有生育需求者，需同时加厚子宫切口处组织。具体手术方式，可以通过宫腔镜、腹腔镜、阴式或开腹手术。

关于手术，夏恩兰在相关文章中得出结论：憩室的外科治疗旨在避免经血在缺损区域滞留，消除月经后的淋漓出血。宫腔镜手术是一种改善症状的治疗方法，而腹腔镜或阴式手术则被认为是一种修复缺陷治疗。目前公认的是，憩室处残留肌层厚度大于3mm时，宫腔镜手术入路是合适和安全的选择。然而，如果憩室处肌层厚度小于3mm，由于存在子宫穿孔的风险，更适合选择腹腔镜手术，并在憩室水平修复子宫肌壁。

参考文献：《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》

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