前 言
关于妊娠期高血糖管理的探索,临床上从未停止脚步。早在1989年,世卫组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)就联合提出[1]:要使糖尿病患者的妊娠结局接近非糖尿病人群。然而20多年后,有人汇总了12项基于妊娠人群的研究[2],发现糖尿病患者的不良妊娠结局发生风险仍是普通人群的2~5倍,妊娠期高血糖的有效管理任重而道远。
胰岛素是孕期控制血糖的药物首选,但在长期实践中发现:短效人胰岛素须餐前30 min皮下注射,0.5~1 h起效,2~4 h达峰,持续6~8 h,达峰滞后性导致部分患者餐后血糖控制欠佳,还可能引起下一餐前低血糖;中效人胰岛素(NPH)注射后1~2 h起效,6~8 h达峰,作用持续12~18 h,但仍有峰值,可能引发夜间低血糖。庆幸的是,不少胰岛素类似物,尤其是长效胰岛素类似物在妊娠期高血糖的安全性和有效性逐步得到证实,为妊娠期高血糖患者带来福音。但是这些长效胰岛素类似物在妊娠高血糖的使用是有区别的,今天我们就来聊一聊这个区别在哪里。
各种胰岛素的FDA妊娠分级[3](表1)
表1. 胰岛素FDA妊娠分级
通常认为,妊娠分级为B类的药物用于孕期是安全的,C类药物则需谨慎给药。可以看到,长效胰岛素类似物中目前只有地特胰岛素属于B类,也就说妊娠期只能选择地特胰岛素这一种长效胰岛素类似物。
那国内外指南是怎么说的呢?
表2. 国内外指南对于妊娠期使用胰岛素的推荐
甘精胰岛素也是临床常用的长效胰岛素类似物,为什么不推荐孕期使用?
这要从一波三折的胰岛素类似物致癌风波说起!
截至目前,国际上对于甘精胰岛素是否致癌,虽无统一意见,但倾向于否定,最近国内一篇纳入16项研究的荟萃分析[13]也得出类似结果。而地特胰岛素与癌症风险无相关性基本是明确的。
同为胰岛素类似物,为何有如此差异?
至今尚不明确。
有研究认为,胰岛素类似物可经胰岛素样生长因子-I受体(IGF-IR)介导促进细胞的有丝分裂[14]。Kurtzhals P等[15]通过体外实验证实,甘精胰岛素与IGF-IR的亲和力约为普通胰岛素的6.5倍,促有丝分裂的能力是人胰岛素的8倍,而地特胰岛素与IGF-IR的亲和力比人胰岛素降低5倍。究其原因是二者分子结构的不同,决定了它们对于IGF-IR的亲和力不同。因此不同的胰岛素及类似物对肿瘤细胞生长的影响可能不同。但也有体外研究[16-18]发现甘精胰岛素和人胰岛素的促有丝分裂作用没有显著性差异。
前面说了这么多,都是胰岛素和肿瘤之间的关系,与妊娠期胰岛素选择又有什么关系呢?
顾名思义,IGF作为一种生长因子,肯定和生长发育有关。一篇关于胎儿子宫内生长受限与激素调节障碍相关性的综述指出[19]:IGF-I在胎儿和胎盘生长中起关键作用,IGF-I或IGF-IR基因的断裂可导致宫内生长受限(IUGR),而IGF-IR过度表达可促进胎儿生长,形成巨大儿等,IGF-I功能的紊乱可能引发先兆子痫、自发性流产和胚胎缺陷[20]。
由此可见,对IGF-IR具有较低亲和力的地特胰岛素可能在妊娠期高血糖的治疗中更具优势,此外,地特胰岛素与其他胰岛素相比,其治疗引起的体重增加不良反应也较少。
然而临床实践中,仅一种长效胰岛素类似物,难以满足千差万别的妊高糖患者的治疗需求。为了更好地管理妊娠期高血糖,针对不同情况,可尝试不同的选择。
目前国际上对甘精胰岛素长期安全性的意见倾向于同其他胰岛素类似物无显著差别,其未获孕期适应证的主要原因还是缺乏针对孕期应用的前瞻性随机对照研究。现有研究多为小样本回顾性研究或病例对照研究[21],其中一项研究收集了113例T1DM孕妇,给予甘精胰岛素或地特胰岛素治疗,孕33周时两组HbA1c分别为6.2%和6.1%(P=0.38),严重低血糖发生率相似(23% vs. 23%,P=0.98),妊娠结局也类似。甘精胰岛素注射液药品说明书指出:在对照的临床试验中尚无妊娠期间使用甘精胰岛素的资料。上市后监测已获得的一定量的妊娠期间使用数据(超过1000例妊娠结局)显示甘精胰岛素对妊娠或对胎儿及新生儿的健康没有不良影响。
德谷胰岛素是最新一代超长效基础胰岛素类似物,动物生殖研究未显示德谷与人胰岛素的胚胎毒性和致畸性存在差异,但在孕妇中应用缺乏经验,还需要更多研究验证,其更平稳更长效的特点或许会成为部分血糖波动大的糖尿病患者孕期选择之一。
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袁世加
主管药师
重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院
药事管理与临床药学方向
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(来源:头号药师空间)
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