重磅！势如破竹，轻松“破关”！陈茂教授团队在中国大陆首次应用SAPIEN3瓣膜系统成功挑战经股静脉途径经导管二尖瓣瓣中瓣置换术！

陈茂教授带领团队首先对患者进行了详细的多模态影像学评估。术前超声心动图提示二尖瓣生物瓣增厚与运动减弱，跨瓣血流显著变窄、加速（Vmax=2.7 m/s）,平均跨瓣压差高达13 mmHg，有效瓣口面积1.1 cm²，左室舒张末内径40 mm，LVEF 58%。

心脏CT提示心腔增大、房间隔增厚，生物瓣瓣叶增厚主要位于瓣叶基底部，由于外科手术时所用人工瓣膜为25 mm Biocor/Epic猪生物瓣，结合CT所测量数据，此次拟植入23 mm Sapien 3瓣膜，综合考虑25 mm Biocor/Epic生物瓣瓣叶最大程度掀开形成的桶状封闭结构尺寸、23 mm Sapien 3瓣膜裙边高度及心房心室面瓣膜支架长度比例等因素，模拟植入后收缩期最小Neo-LVOT面积为2.8 cm²。经心脏瓣膜团队讨论，再次二尖瓣干预指征明确，左室流出道梗阻风险小，决定在全麻下经股静脉房间隔途径以最小创伤为患者实施ViV-TMVR。

MV Prothesis短轴动图

2020年11月26日，经过详细评估、团队讨论及模拟演练后，陈茂教授带领团队为患者实施手术。ViV-TMVR操作流程如下：

首先经股静脉入路在食道超声引导下完成房间隔穿刺并将导丝置入左上肺静脉；经颈内静脉置入临时起搏器，将猪尾导管置入左室用于造影及压力监测；使用10 mm球囊扩张房间隔穿刺点完成房间隔造口；

房间隔造口

左房置入SL1鞘管及JR4指引导管以辅助通过二尖瓣；

导丝过瓣

预塑型Amplaze导丝送至左室心尖部建立轨道，将Sapien 3瓣膜反装并通过Commander输送系统送至外科生物瓣瓣环处；

在外科生物瓣瓣环切线位角度精准定位后在快速起搏下释放；

瓣膜释放

人工瓣膜释放后即刻超声评估平均跨瓣压为8 mmHg，使用球囊后扩张，超声评估平均跨瓣压为4 mmHg，人工瓣膜瓣口及瓣周未见反流；

球囊后扩

撤出导丝及鞘管，手术完成。

术后造影结果

这是一例二尖瓣生物瓣衰败的高龄病患，合并2型糖尿病、房颤等疾病，体质较为虚弱，再次外科开胸换瓣手术风险较高，且由于组织粘连严重，手术操作复杂，术中不可控因素较多。故与病患及家属进行充分商讨后，我们选择了经股静脉房间隔途径经导管方式行二尖瓣Valve-in-Valve置换手术，最终成功植入了1枚23 mm Edwards Sapien 3球扩式瓣膜。

这种手术方式的优点在于创伤小、术后恢复期短，但需经房间隔穿刺建立入路，对术者的操作技巧要求较高；同时也需要患者的解剖特征符合条件，包括：瓣环或瓣上结构有合适的锚定点、左室流出道梗阻风险低、无感染性心内膜炎等。在进行充分的术前评估后，如确定患者无法承受再次外科换瓣、风险评分高危，且完全符合手术指征，那么术者就可以考虑采取这种治疗策略。

在经导管二尖瓣“ViV”置换术中，较常使用的生物瓣膜仅有Lotus瓣膜（已退市）和Edwards Sapien系列球扩瓣，其中Edwards Sapien 系列球扩瓣积累的临床实践经验及循证证据也是最多的。相较而言，Sapien 3球扩瓣瓣架长度明显更短，对左房、左室结构的影响程度较小，左室流出道梗阻等并发症风险明显降低；同时，作为一款球囊扩张式瓣膜，它的基础特性决定了它能在精准定位后快速完成瓣膜释放；Sapien 3球扩瓣独特的可调弯设计亦有效保障了瓣膜释放的同轴性；最为重要的是，在当前我们所能获取的所有生物瓣中，Edwards生物瓣的耐久性与安全性都是最好的。正是出于这些考量，我们才为该患者选择了Edwards Sapien 3球扩瓣，最终的手术结果令人非常满意，术后即刻跨瓣压差显著降低，患者3天后即顺利出院。

目前而言，使用主动脉瓣生物瓣开展的经导管二尖瓣置换手术在我国积累的临床经验相对较少，外科二尖瓣修复/置换手术仍是二尖瓣病变患者的首选治疗策略。然而，随着这类患者群体的数量不断攀升，在微创介入治疗理念愈发深入人心的全新医疗时代，已得到临床安全性和有效性验证的经导管二尖瓣夹合术逐渐兴起，有越来越多临床医师对经导管二尖瓣置换术、经导管二尖瓣修复术及使用主动脉瓣生物瓣的经导管二尖瓣置换手术等新兴治疗方式产生了兴趣，并开展了一系列的临床探索工作。

从个人角度来看，上述微创介入方式各有优劣，未来很可能会形成一种“互补”局面，共同解决二尖瓣患者的治疗需求；对于高龄、外科手术风险高危的特定患者人群来说，这将是一个非常好的全新治疗选择。当然，在此之前，临床上还需开展长期、充分的探索研究，积累足够的安全性、有效性循证医学证据，而这有赖于所有临床医师的共同努力！

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别..，加关注