何为异常？正常和精神异常的界限问题 | 文献述评

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作者：王建（深圳市康宁病院） [本文来自：www.11jj.com]

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「询问三个精神科医生，你会获得四种谜底」。精神病学是一门年青年头的医学学科，以前学界将精神障碍视为功能性疾病，意即无器质性的病理生理改变；跟着近几十年来生物精神病学的成长，人们已经发现精神障碍患者在病理生理上与健康人群切实存在必然不同，但正常与非常往往互相重叠，并未发现能够对两者进行有效区分的明确指标。

是以，精神障碍的诊断，甚至患者是否「正常」，首要依靠精神科医生的主观判断；尽量在科学高速成长的今天，这仍然是精神病学的「阿喀琉斯之踵」。

为规范精神障碍的分类诊断，正式的精神疾病分类诊断标准在上个世纪中叶起头逐渐成长成型，现在朝国际通用的《国际疾病分类》（ICD）系统及美国的《精神疾病诊断统计与手册》（DSM）系统。国内也发布了中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD），但今朝已与国际接轨，周全采用ICD系统。

以上分类诊断系统的诊断标准设定根本采用「把握性定义」的症状学描述为底细，虽然提高了诊断的一致性，但并未反映响应精神障碍的病理生理学底细。并且，与其他躯体疾病不合，精神障碍现行分类诊断系统未纳入客观的影像学及磨练指标作为诊断标准。是以对于复杂病例，精神科医生之间的诊断一致性及诊断准确性并不算高。

因为精神疾病在生活中较为常见，且精神病学本身存在上述问题，好多通俗民众对于精神病学贯穿着猜忌和小心，诸如《假如你被关进了精神病院，若何证实你没病》之类的文章颇有市场。在尊敬精神疾病客观存在的实际底细上，本文将简要讨论精神病学领域若何判断个体是否患有精神疾病，以及正常和精神非常的边界问题。此处的「精神非常」指精神病理学上的非常，提醒个体患有精神障碍。

以下标准或有助于判断个体是否存在精神非常：

任何精神活动和/或行为光鲜偏离正常平均水平则视为非常，这一标准在神经发育障碍的判断中有较为成功的运用，如采用韦氏智力测试分数辅助精神发育迟滞的诊断及分度。

然而，「分歧凡响」本身并不代表非常，精神病学也绝非打压把握异己的对象，是以这条标准在精神病学领域并不零丁应用，如明确的精神发育迟滞诊断分度也需要将智力分数与个体响应的社会功能水平相连络。

跟着现代社会包容性及多元化水平的提高，统计学判断标准在精神病学领域中的关注度逐渐下降，多少看似偏离社会常态的异类并不被视为需要医疗关注的精神疾病。例如，以前同性恋在历史上被认为是「非常状况」，而现代精神病学早已将纯挚的同性恋视为一种正常的性取向。

精神病理学是一门针对精神障碍患者的非常体验进行评估和懂得的学科。一些学者考试基于精神病理学对精神障碍定义响应的核心症状及隶属的多维度症状进行理会，旨在清楚地阐述哪些症状组合构成了精神障碍的诊断实体。若是个体的临床示意相符精神病理学理论（分类诊断标准）中一些特定的症状示意，具有必然的诊断效度，则表明是非常的。

例如，轻躁狂状况虽然看似对个体有益，但其展现往往意味着双相障碍的诊断，代表着整个病程成长中或许展现的迁延一再的抑郁发生及其他或许的不良后果。是以，轻躁狂状况是危险及偏离常态的，在精神病理学中被视为非常状况。

需要留意的是，精神障碍诊断标准虽然在络续更新，但也弗成能准确地将临床上所有的精神障碍均纳入个中；删除某些诊断条目后，之前的疾病也并未消散。例如曾经风行的「神经柔弱」诊断，在ICD和DSM诊断系统均甩掉该诊断后，一些中国学者僵持认为中国仍存在典型的神经柔弱患者。

此外，现行分类诊断标准纳入的症状往往是个体罹患精神障碍时的一些凸起示意，或许并未反映精神障碍的整个临床特征。例如，认知功能障碍几乎存在于所有的精神割据症患者中，但诊断标准中并未将其纳入症状学标准。

同样，精神病理学中单个症状的展现也并不等同于特定的疾病，尤其是症状较轻时。例如，以前言语性幻听被视为精神割据症的一级症状，对精神割据症具有很高的诊断价钱。然而，言语性幻听在双相障碍、精神活性物质所致精神障碍甚至抑郁症中均较为常见。风行病学查询浮现，5.2%的成人在生平中展现过幻听，而幻听在儿童青少年中更是令人诧异地常见——17%的9-12岁儿童有过幻听。显然，这些人中大多数是「没病」的。

那么，若何判断这类人群是否达到疾病的严重水平？请参照下一个标准。

精神障碍指因为心理或生理上的功能障碍，个体展现认知、情绪或行为上的非常，造成显著的非培植性的痛苦或社会功能损害。现行诊断标准如DSM-5根本将此作为判断是否非常的首要标准。例如，抑郁症不单仅是纯挚的情绪差，还让患者感应心理痛苦，显著影响了患者的生活、工作和进修；社交焦虑障碍患者因为担心被人负面评价而害怕与人交往，甚至影响了社会交往功能。

需要留意的是，所谓造成痛苦和功能损害均是以个体的具体景遇及价钱观作为参照的。例如，长夜漫漫，辗转反侧，失眠现象在现代都邑人群中极为常见；然而，纯挚睡眠本身的问题（如睡眠时间短）并不克诊断失眠，还必需造成了日间功能损害，才可考虑失眠的诊断。一些精神足够的人，如爱迪生，天天的睡眠需求或许只有4-5小时，第二天也并无疲惫和困倦，此时并不克视为失眠症。主动熬夜的景遇也不宜算作失眠症，因为心理或生理并未展现功能障碍，且主动选择熬夜是相符个体自身优点的。

什么样的痛苦和功能损害才是显著的？这也需要具体判断，常日是已经达到了需要医学过问的水平，且经常促使患者主动追求匡助。然而，医学过问在某些疾病的早期预防中也非常首要，且实际生活中有大量患者（如抑郁焦虑障碍）因为各类原因并未求医就诊。精神障碍相较于躯体疾病较为稀奇的一点在于，某些景遇下患者并不克意识到自身生病的事实；但疾病是客观存在的，旁人也能视察到他们已经展现了响应的功能损害。在这种景遇下，若是患者存在危险他人和/或自身的风险，需要违反其意愿对其进行治疗。

除了痛苦及社会功能损害需达到必然的严重水平之外，认知、情绪或行为非常也需要达到必然的严重水平宁持续时间。因为诊断标准采用现象学描述认知、情绪或行为非常，为提高诊断的一致性，经常会工资主观地设定症状的持续时间或症状的数目，作为划分正常和非常的边界。以持续时间为例，一些难以与正常相区分的景遇常日会要求更长一些，而一些光鲜偏离常态的景遇则要求较短。如DSM-5诊断标准中，诊断环性心境及恶劣心境均要求持续时间跨越两年，抑郁发生至少需要两周，而对于「其他特定的双相及相关障碍」，短暂轻躁狂的时间要求仅为2-3天。

亲人作古往往会带来痛苦、沉痛的情绪，且或许造成光鲜的社会功能损害。然而，若是将因亲人作古之后展现的纯挚居丧回响当做为疾病，那就剥夺了工资此而沉痛的权力，生活在一个不「许可」为亲近的人作古而沉痛的世界是可骇的。那么，居丧回响是否伴有生理或功能障碍，或许说应若何懂得心理或生理上的功能障碍？可从以下两个角度来评判。

第一，使用进化心理学懂得自然的心理、生理功能是否展现障碍。

与通俗人的直觉感想不合，不单愉悦等正面情绪对人是有益的，焦虑、痛苦、悲痛等负面情绪从进化心理学角度出发也是有效的。正如咳嗽、发烧和疼痛一样，其本身并不构成功能障碍，而提醒这些负面情绪的调节机制或许展现了功能障碍。

居丧回响或许是人类在进化史上应具备的正常功能，可以让个体在将来做出改变，以避免展现相同景遇或警示同类。然而，进化选择的事实或许适用于原始人类，但并不一定适合现代人类。如多动症或许在原始人类中并不存在，因为他们不像现代社会一样要求青少年长时间舒适地坐在教室中听课。尽管进化选择的事实让人能够更好地适应社会，但也造成了个体之间伟大的不同。庄子在妻子作古后鼓盆而歌，仅是他个人奇异生死观的示意，并非表明他悲痛的功能展现了障碍。是以，基于进化心理学进行懂得具有必然的局限性。

第二，评估个体回响的水平是否和个体本身的素质、认知系统、社会情形和特定景遇相成家。

凭证认知行为治疗理论，事物对人的影响很洪水平上是由人对事物的认知而非事物本身所决意。例如，怀孕对备孕的佳偶而言是件喜事，但意外怀孕则或许给其他多少人造成困扰和担忧。因为应激事件展现社会功能障碍，对于大部门人而言是正常现象且可以懂得，但对于应激事件回响的严重水平则需要重点评估，如居丧回响水平严重且持续跨越半年，则或许构成了ICD-11中的延迟沉痛障碍的诊断。

尽管如斯，针对主观回响与客观情境是否「成家」的判断仍较为主观，缺乏一致的共识认为何种回响是适当或成家的，因而也存在必然的信度问题。

除以上标准外，精神障碍还具有以下两个特点：

1. 个体的精神状况示意不单是对情形文化的回响，同时也受到情形文化的塑形；然而，罹患精神障碍均指向个体，而非整个特定的文化群体。是以，精神障碍非常的示意是个人独有，而非文化内共有现象。例如，相信鬼神的存在常日并不被视为非常，但在大部门文化中，相信鬼神和自己交流或感触到鬼神附身则显得离谱了。

还有一些精神障碍则是某些文化内所独有的，如既往被CCMD-3归为「与文化相关的精神障碍」且颇具中国特色的气功所致精神障碍。然而也有人认为，该精神障碍中气功仅为诱因之一，不应将其列为自力的疾病单元。

2. 纵向视察非常个体的精神行为时，经常会发现近期内显著的改变，即偏离既往自我的正常水平。精神科纵向视察经常是必需的：一方面可以为判断是否非常供给基线参照水平，另一方面，精神障碍的临床示意并非恒定不变，临床诊断或许跟着疾病的进展而需要修订。

然而有两点需要留意：第一，改变并不老是有害的。有的人在遭遇重大应激（如地震）后看待人生加倍广大，有的人在遭遇反水之后变得小心郑重。第二，对于迟缓进展的精神行为非常，纵向改变或许并不光鲜，如人格障碍。

经由以上繁琐的讨论，我们可以发现，并不存在能够完美界定正常和非常的单一标准。正常和非常之间常日并无明确的分界限，常呈现为一种连续的谱系，如精神病性障碍。尽管曾展现精神病性症状（如幻觉妄想）的一般人群未达到精神病性障碍的临床诊断，此类症状消散后也或许再也不展现，但也不除外个体在某一时刻遭遇社会意理应激之后，精神病性症状恶化而达到疾病的严重水平。

当然，以精神障碍的生病率之高（国内精神障碍的平生生病率为16.6%），任何人生平中都或许展现精神心理问题。从生物-心理-社会角度理会精神障碍的病因学，我们可以发现，精神障碍首如果由大量微效基因与复杂多样的社会情形成分交互浸染，在个体的不合应对体式的合营浸染下导致。是以，三种成分不合的组合将导致临床示意的多样性。相较于简练的诊断非常与否这样的二分类判断，对于非常水平进行分维度的量化或可供给更多的信息和更准确的判断，有助于开展针对性的治疗和后续疗效评估。

此外，精神障碍的诊断从来不是简练的医学问题。对于个体及其家庭成员而言，诊断在政策律例治理及医保支出中是必需的，一方面使个体有机会接管到需要的医学关注，另一方面也给人戴上了精神疾病的标签。是以应郑重对待似是而非的精神障碍，包括与患者及家庭成员合营权衡诊断的利弊，并对将来或许成长为精神障碍的高危个体进行亲切随访，需要时开展早期过问。

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