肝性脑病，莫因“隐匿”而疏漏！

作者：汪明明  [本文来自：www.11jj.com]

山东大学隶属济南传染病病院主任医师

肝性脑病为临床医生所熟知，其是在肝病的底细上发生的精神神经功能障碍症候群，与机体代谢混乱有关，示意为认知能力下降、行为非常、意识改变等，角力力障碍、定向力障碍和扑翼样震颤是本病的特征性示意。肝硬化患者肝性脑病的发生成长快慢不一，轻重不等。典型的肝性脑病随意被识别，但隐匿型肝性脑病随意被忽视，因为诊断的疏漏，会影响治疗方案的完整性。而隐匿型肝性脑病本身也会给患者带来弗成预料的风险。

患者，杜某，男，54岁，工人。因“乏力、纳差、腹胀2月，加重1周”入院，有“慢性乙型肝炎”病史30余年，服用“恩替卡韦”抗病毒治疗5年。入院时查体，脾脏肋下2厘米可触及，扑翼样震颤阴性。凭证病史、临床示意、实验室搜检和B超、CT等影像学搜检综合理会，诊断为慢性乙型肝炎并发肝硬化，给予静脉输注保肝药，并持续口服恩替卡韦抗病毒治疗。

治疗15天后患者病情光鲜好转，复查肝功，各项指标均有较大改善。住院第17天晚上，患者请假回家处理要事，第二天一早返回病院后，亲属示知患者昨晚回家后驾车，出了交通事变。亲属反映：“大马路宽宽的，不知怎么患者驾车就冲到对面去了，所幸无人员伤亡”。交警清扫酒驾和毒驾。

患者亲属的话引起了医生的小心，即对患者进行神经心理学测试，事实数字连结试验（NCT）和系列打点试验（SDT）均为阳性。故补充诊断：隐匿型肝性脑病。并给予响应的药物治疗。

临床上，肝性脑病并不少见。凭证肝病类型，肝性脑病分A型、B型和C型。个中，A型的发病底细是急性肝衰竭，B型的发病底细是门-体分流，C型的发病底细是肝硬化。

传统的West-Haven分级标准将C型肝性脑病（肝硬化肝性脑病）分为0～4级，0级为没有能察觉到的人格或行为改变，无扑翼样震颤；1～4级存在不合水平的人格或行为改变，除部门1级患者或许无扑翼样震颤外，其余患者均有扑翼样震颤。

近年有人提出了“稍微肝性脑病”的概念，并获得遍及认可，它是指：肝硬化患者展现神经心理学／神经生理学非常，而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能正常，没有能觉察到的人格或行为非常改变，神经系统体征正常，但神经心理测试非常。在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能改变谱分级标准中，又将稍微肝性脑病和West-Haven分类中的0级和l级统称为隐匿性肝性脑病。

隐匿性肝性脑病因为其“隐匿”的特征，常被临床医生所忽视，而未获得有效治疗。研究表明，相对于神经心理测试正常的肝硬化患者，稍微肝性脑病患者的临床预后及生活质量均较差，他们的生活质量、驾驶安然性、工作效率及社会经济地位可显著降低。

充实熟悉包括稍微肝性脑病在内的隐匿性肝性脑病十分首要。今朝认为，神经心理学测试是临床筛查及早期诊断隐匿性肝性脑病最简便的体式。临床常用的有：数字连结试验(number connection test，NCT)、数字符号试验(digit symbol test，DST)、系列打点试验和轨迹刻画试验等，上述实验阳性者便可考虑诊断。

1. 常规筛查

临床工作中，对肝硬化患者应常规进行隐匿性肝性脑病的筛查，做神经心理学测试。若患者存在精神神经功能非常，应实时处理，回收有针对性的治疗。

2. 消弭各类诱因

包括积极防治传染和消化道出血，贯穿大便通行，纠正电解质混乱，贯穿酸碱平衡，不要过量放腹水，保证患者充沛的睡眠，安抚患者的不良情绪等。

3. 药物预防

乳果糖和拉克替醇等不领受双糖可以改善患者认知功能，提高患者健康相关生命质量。个中乳果糖是肝性脑病的一线用药。其首要浸染是，口服后在结肠内分化为乳酸和醋酸，可酸化肠道，削减氨的形成与领受；并有轻度的导泻浸染，促进肠道内含氮物质的渗出；有利于乳酸杆菌等有益菌的滋长，按捺产尿素酶等有害菌的滋长等。

口服益生菌、益生元等调节肠道菌群的药物，对预防肝硬化患者的肝性脑病也有匡助。这些药物也可以经由按捺一些有害细菌的滋长，削减肠道内尿素酶的发生，从而削减肠道内氨的形成和领受。

肠道非领受抗生素利福昔明，能有效按捺肠道产尿素酶的细菌，削减氨的生成。2010年美国FDA核准利福昔明用作于肝性脑病的治疗。文献申报，利福昔明能显著改善肝硬化稍微肝性脑病患者心理测试事实，提高健康相关生命质量，以及提高驾驶能力。

4. 合理饮食

最新的概念是，对肝性脑病患者不再严峻限制蛋白质的摄入，认为在生理状况下氨基酸几乎均在回肠领受，是以对于结肠氨的发生，蛋白质摄入的影响微乎其微。若是过度限制蛋白质摄入反而会导致患者展现负氮平衡，导致骨骼肌的蛋白分化增加，血氨进一步升高。

欧洲肠外与肠内营养学会指南介绍，患者每日的热卡摄入标准为30～35 kal/kg，每日的蛋白摄入标准为1.0～1.5g/kg。有文献申报，按照这一标准对患者进行营养学看管和指导，在8周后68.4％的肝硬化患者稍微肝性脑病获得逆转，生活质量提高，提醒合理的营养补充有利于患者的康复。

5. 积极治疗原发病，珍爱肝脏

治疗原发病是预防肝性脑病的根基。酒精性肝病患者需严峻戒酒，肝功不不乱的患者，可适量加用降酶药和抗纤维化药物治疗。药物性肝炎患者，各类治疗都要从简，尤其是要避免服用有肝毒性的药物。慢性乙肝或慢性丙肝患者应积极抗病毒治疗，以把握病毒复制，完结或延缓肝纤维化、肝硬化进程。

跟着直接抗病毒药物的研发成功，慢性丙型肝炎已经可以治愈，患者切切弗成坐失良机。

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