早读 | 如何界定瓣膜性与非瓣膜性房颤？

临床医生对『瓣膜性房颤』的定义，往往会感应模棱两可。例如，除风湿性二尖瓣狭小、机械瓣置换术后的患者外，二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭小、三尖瓣反流、生物瓣置换术后的房颤患者，是否应属于『瓣膜性房颤』？

一项对500多名意大利医生进行的网上查询很好地诠释了这一点，他们均介入对房颤患者的抗凝处方。但只有57.1%的心脏病专家和67.9%的内科医生，赞成现有的『非瓣膜性房颤』的定义(例如从指南中)是充足清楚的。

您认为『瓣膜性房颤』的定义是否清楚，本文将经由回首历史资料，试图理清『瓣膜性房颤』的前因后果，迎接留言互动，迎接转发交流。

实际上，『瓣膜性房颤』并非是一个从病理学层面进行的诊断，而是一个连络了病理生理特点的临床分类。

几乎所有对照VKA和NOAC的临床试验，都清扫了所谓的『 瓣膜性房颤』患者，即血栓栓塞风险稀奇高的患者，例如伴有房颤伴二尖瓣狭小或有机械瓣膜的人群。

不让这些患者加入试验的原因，或许是因为他们的血栓栓塞的发病机制，与其他类型的AF大不沟通。然而，在不合的NOAC试验中，它们所定义的『瓣膜性房颤』的人群并不完全一致，这会导致了懂得和治疗上的杂沓。

即使没有房颤，瓣膜性心脏病也会导致血栓栓塞事件。在合并AF存在的景遇下，这一风险光鲜放大。风湿性二尖瓣狭小和机械瓣膜，一贯以其血栓栓塞的高风险而有名。是以，在所有NOAC的房颤试验中，中/重度二尖瓣狭小和机械瓣都是清扫标准。然而，对于其他形式的瓣膜疾病中血栓栓塞的风险，以及与没有这些稀奇瓣膜问题的房颤患者对比，这种风险有多大的不确定性，今朝还存在很大的不确定性。

据估量，在术前和抗凝治疗阶段，二尖瓣狭小占全身栓塞消亡的25%。80%的二尖瓣狭小和全身栓塞患者心电图浮现房颤。栓塞事件的三分之一发生在房颤发生后1个月内，三分之二发生在1年内。

栓塞的发生与二尖瓣口的大小，甚丹心脏衰竭症状的存在或无之间的关系并不亲切，栓塞或许是二尖瓣狭小的第一示意，也可以发生在轻度二尖瓣狭小患者，甚至在发生呼吸难题之前。但二尖瓣狭小错误并房颤栓塞史，是否有更高的栓塞风险尚有争议，这导致了指南中关于此类患者口服抗凝药物的介绍级别很低。

风湿性二尖瓣狭小合并左心房重度自发显影

在另一个极端，二尖瓣狭小合并房颤的患者，在经验过栓塞事件后，其复发率为每100个患者每月15-40次，这是AF血栓栓塞率最高的一类人群。虽然没有随机对照试验的证据，但基于回首性研究浮现，这类患者抗凝治疗可以降低4至15倍的栓塞事件的发生率。

左心房重度自发显影合并左心房血栓

二尖瓣狭小合并房颤的血栓形成，应该与左心房的血流瘀滞有关。这些患者从来没有进行过专门的随机对照实验，所以没有证据和情由全盘否认其他抗凝药的疗效。但在指南和临床实践中，风湿性二尖瓣狭小，尤其是中重度的狭小，划分到『瓣膜性房颤』是没有争议。

二尖瓣反流发生机制各不沟通，其血栓栓塞发生率并不一致。风湿性二尖瓣狭小几乎老是陪同着某种水平的二尖瓣反流，但与纯挚二尖瓣狭小对比，合并反流者的是栓塞风险更低，反流越严重，栓塞风险也就越低。

这是因为二尖瓣反流的发生本身并不会增加房颤发生中风的风险，而且或许是有珍爱性的：高速的二尖瓣反流，会缓解心房内的血流瘀滞。经食道超声心动图的一些研究也浮现。瓣膜反流者心房内自发显影的发生率低于纯挚狭小者。尽量如斯，临床中也应该按照『瓣膜性房颤』进行抗凝治理。

在非风湿性二尖瓣反流患者(如二尖瓣脱垂、心内膜炎，腱索或乳头肌功能障碍以及瓣环扩大)中，景遇或许有所不合。在这些患者中，岁数是卒中风险增加的自力瞻望成分，而二尖瓣反流对脑卒中有珍爱浸染，稀奇是在左心房增大的患者中。

不合机制的二尖瓣反流

有关轻度二尖瓣反流对血栓栓塞事件发生的影响的资料很少。错误并有风芥蒂的患者，不到场『瓣膜性房颤』的范畴。

二尖瓣脱垂是一种稀奇类型的瓣膜关闭不全，早年的一些研究证据表明，它和中风有关系，但Framinghan等后续的一些大型研究都浮现了相反的结论。

二尖瓣脱垂或许并发房颤，或许有左心房扩张和左室扩大，这取决于二尖瓣反流的存在和严重水平。然则，但二者合并存在是否会增加卒中的风险，这还不清楚。

尽管主动脉瓣狭小是今朝常见的瓣膜病，且常与房颤同时存在。但在文献中还没有关于AF伴主动脉瓣狭小的血栓栓塞的不合风险的报道，主动脉关闭不全也是如斯。

慢性心力弱竭时房颤会增加二、三尖瓣反流。但在文献中，没有证据表明，三尖瓣功能不全在合并房颤时增加血栓栓塞的发生率。

是以，除二尖瓣狭小外，其他合并房颤的瓣膜性心脏病，似乎都不会增加血栓栓塞的风险，也不会成为额外的危险成分。肥厚型心肌病(HCM)是个特例。

虽然HCM不是一种瓣膜性心脏病，但作为主动脉瓣狭小的差别诊断。此类患者报道的血栓栓塞率，光鲜高于非房颤人群。是以，指南中，多将HCM合并AF列为『瓣膜性房颤』的等危症，建议直接给于华法林治疗。

但查阅文献，我们始终没有找到令人信服的情由，也没有从事实数据中获得任何证据，来注释为什么HCM患者被清扫在NOAC的试验之外。

人工机械瓣的血栓栓塞的风险增加，需要使用VKA进行慢性耐久治疗。机械瓣血栓形成和血栓栓塞的发病机制多种多样。血栓或许发生在瓣膜上，也可以发生在左心耳前者首要成分或许是血小板血栓，而后者或许首如果纤维蛋白。

与风芥蒂二尖瓣狭小不合，人们强烈进展在机械瓣的人群中，NOAC能成为VKA的一个有价钱的替代方案，所以进行了一些索求。然而，因为实验组血栓栓塞和出血事件都过多，达比加群的这一研究被提前完结。

这一研究事实，或许需要从药物浸染机制层面进行注释。对于机械性心脏瓣膜患者，手术过程中组织因子的释放，所引起的凝血激活和凝血酶生成，或许部门地注释了早期血栓栓塞并发症的高风险。此外，血液露出于瓣膜小叶、阀杆和缝纫环的人工外观，可激发凝血酶的发生，从而导致凝血接触通路的激活。一旦缝纫环内皮化完成，血栓形成风险就会下降。

二尖瓣机械瓣合并血栓形成

VKA在按捺凝血激活方面或许比达比加群更有效，因为它不单可以按捺凝血因子VII、IX因子的合成，还可以按捺凝血合营途径中因子X和凝血酶的合成。而达比加群只是凝血酶按捺剂。若是接触激活凝血凶猛，机体所发生的凝血酶或许胜过药物浸染，进而导致瓣膜外观血栓形成和外周栓塞。

是以，华法林仍然是机械瓣置换术患者口服抗凝治疗的独一选择。

常日认为，生物瓣比机械瓣膜的血栓发生率低。但在心脏输出量低和瓣膜组织退行性变时，会瓣膜血栓形成的风险。虽然人们承认生物瓣患者可以避免平生抗凝，但在缝纫环外观内皮化完成前，抗血栓治疗仍然存在争议。

人工生物瓣，缝纫环处或许形成血栓

尽管缺乏确凿的证据，也没有任何耐久的研究，今朝ACC/AHA指南建议，对没有房颤等栓塞危险成分的主动脉瓣和二尖瓣生物瓣患者，只服用阿司匹林。然而，对于合并有房颤的生物瓣患者，建议耐久接管VKA抗凝治疗，把握INR方针值在2.5。

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)开展的越来越多，今朝尚不清楚在这种景遇下最佳的抗血栓治疗方案。尽管缺乏证据，但今朝多在TAVI后早期使用是双联抗血小板，然后改为单用阿司匹林，从NOAC的试验来看，这类患者尚没有适应症。

陪同生物瓣植入的房颤患者，术后三年的血栓栓塞的发生率高达16%，应该进行积极的华法林抗凝治疗。

二尖瓣修复术的患者患血栓栓塞的风险很小，只建议在术后3-6个月进行口服抗凝治疗。然而，华法林疗效的资料非常有限。多变量理会表明，心房哆嗦并没有增加血栓栓塞的风险，岁数是这类患者血栓栓塞的独一瞻望成分，但所有合并房颤患者均需要考虑口服抗凝。

今朝尚不清楚，合并房颤的生物瓣患者及心脏瓣膜修复患者，和纯挚的『非瓣膜性房颤』有充足的不合，是以需要连络实际病例进行进行抉择，并避免使用NOAC。

以上是凭证病理生理学，对『瓣膜性房颤』进行的讨论，而近年来心房哆嗦血栓预防试验中，『瓣膜性房颤』的定义也各不沟通，见下表。

不合研究中「瓣膜性房颤」定义（点击可检察大图）

因为不合研究对这一术语的定义不合，所以不合国度和区域的房颤指南中，『瓣膜性房颤』的定义也各不沟通。早在2012年ESC更新其房颤指南时，就承认将房颤划分为『瓣膜』或『非瓣膜』两大类虽然有必然传统，但这些术语没有令人适意或统一的定义。

综上所述，『瓣膜性房颤』定义定义和人群划分有必然争议，但风湿性二尖瓣狭小、机械瓣置换术后的患者没有争议。

其他瓣膜性心脏病，如二尖瓣反流、主动脉瓣狭小或主动脉瓣关闭不全，不会导致左心房血流速度降低，也不会光鲜增加血栓栓塞的风险。不应该到场『瓣膜性房颤』的范畴。

肥厚性心肌病有或许增加房颤及血栓栓塞的风险。虽然，今朝建议其按『瓣膜性房颤』的抗凝方案进行治疗。但没罕见据浮现NOAC在这类人群中疗效更差。

在生物瓣或接管瓣膜修复术的患者，若是合并AF，其血栓栓塞的风险，与常见的『非瓣膜性房颤』并无实质区别。然则，凭证NOAC的试验事实，没有证据表明其与华法林对比有不合的疗效或安然性。