从NAFLD到MAFLD，临床诊治的一大步｜专家视角

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大变革：NAFLD正式改名为MAFLD——背后有何玄机？｜热点聚焦
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国际专家共识声明：代谢相关脂肪性肝病的新定义｜热点聚焦

作者：Herbert Tilg & Maria Effenberger

单元单子：奥地利因斯布鲁克医科大学

近日，学术界提出了采用“代谢相关脂肪性肝病（Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）”庖代现有命名“非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）”的立场声明。这意味着，影响着全球近10亿人的疾病将跨入新时代，以前几十年的研究证据和临床经验表明，MAFLD实际上是一种纯粹的代谢混乱性疾病。

20世纪80年月早期，一种肝脏脂肪聚积性疾病被正式命名为“非酒精性脂肪性肝病（NALFD）”，其炎症亚型被命名为“非酒精性脂肪性肝炎（NASH）”。当时，临床医生和病理学家发现，这种疾病的组织病理学特征很随意让人联想到酒精相关性肝病（ALD）。

不过，即使在病程早期，NAFLD和ALD的独一合营特点是组织学方面的特征，如肝脂肪变性、脂肪性肝炎、纤维化和Mallory小体，而二者的临床示意和实验室搜检事实有很大的不同。

将时间向前推到20世纪70年月，学界就已发现“脂肪肝”与2型糖尿病（T2DM）有关。Beringer和Thaler研究了465名T2DM患者的肝脏组织病理学，发现75%的T2DM患者伴有脂肪肝，而肝硬化患者和一般人群中展现脂肪肝的比例拜别为2.6%和0.84%。当Ludwig和他的同事第一次使用NASH这个术语时，他们所研究的20例NASH患者中的大多数处于中度肥胖，并且有几个被确诊为T2DM。

然而，在接下来的几年里，NAFLD与T2DM的相关性却被忽略了，“非酒精性”一词被纳入到了疾病名称里。

直到Day和James提出“二次袭击（two-hits）”假说之前，研究人员们一贯在为注释NASH的炎症若何进展而忧闷。“二次袭击”假说认为，不论病因若何，氧化应激均是肝脏炎症的驱起程分。

Marchesini等人里程碑式的研究又将“胰岛素抗击”引入，他们使用HOMA模型理会了46例NAFLD患者（包括瘦型患者）发现，NAFLD与胰岛素抗击相关。在后续研究中，他们报道了NAFLD患者可示意出肝脏胰岛素抗击，认为NAFLD应被视为代谢综合征的一种特征性示意。不过，“NAFLD”这个名字仍沿用了20年。

以前20年的大量研究明确地表明，NAFLD是一种系统性代谢混乱的肝脏示意，实际上是一种代谢性疾病。所以，两篇新的立场声明提出了一个新的名称——MAFLD。

专家们提出的新定义明确地将这种疾病归为代谢混乱性疾病，其诊断需要知足下列三点之一：超重或肥胖、T2DM、体型较瘦/体重正常但伴有代谢混乱（图1）。

图1 国际专家组提出的MAFLD诊断流程图

*美国AHA/NHLBI代谢综合征指南确认，腰围≥94cm的男性和≥80cm的女性其心血管疾病和糖尿病的风险增加，并将两项数据作为白种人胰岛素抗击增加的指标。

今朝，MAFLD领域仍然存在好多挑战。

个中一个问题是MAFLD的异质性，该病或许存在不合的亚型，其自然史和个体间病程都是高度可变的。另一个挑战是代谢正常型肥胖（MHO）的话题，它或许影响着多达45%的肥胖人群。今朝计较的焦点是MHO是否真的是一种良性疾病，因为其与心血管疾病的不良终局相关，并导致MAFLD相关肝纤维化。另一焦点是若何定义代谢正常，将来经由清扫肝脂肪变性来定义代谢健康是否充足？因为肝脂肪聚积或许是代谢功能障碍的最敏感指标之一。首要的是，除了代谢功能障碍，好多其他成分也可导致肝脏脂肪变性，如酒精和药物引起的肝危险。

肝病学家现在需要进修和熟悉的是MAFLD的定义以及代谢障碍的危险成分，包括：腰围、血压、血浆甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病前期、HOMA评分和血浆高敏C回响蛋白水平（图2）。

图2 代谢障碍的危险成分

这两份立场声明对整个肝病领域有着首要的意义，新的定义将对未来的临床试验设计发生重大影响。术语的更新是第一步，会为后续的新研究倾向奠定底细。

MAFLD的炎症性质或许是慢性的——呈复发或间歇性。MAFLD患者可以在相当短的时间内涵脂肪变性和脂肪性肝炎之间波动，脂肪性肝炎或许迟缓或快速进展为纤维化，甚至纤维化可以自发消退，所有这些都反映了一个高度动态的病程。

因为这种动态性，代谢相关脂肪性肝炎（MASH）亚型的需要性需要从新考虑。炎症的新概念在MAFLD中非常首要，未来的治疗策略或许需要抗炎体式来成功靶向该疾病。为了更好地舆解自然病程并实时治疗，迫切需要新的生物标记物或影像学特征来检测病程中的肝脏炎症和纤维化。

医脉通编译清算自：Herbert Tilg, Maria Effenberger. From NAFLD to MAFLD: when pathophysiology succeeds. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 27 May 2020. https://doi.org/10.1038/s41575-020-0316-6

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