又添新证：抗生素不能改善结肠缺血的结果！结肠缺血到底怎么治？

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缺血性肠病是指由于支配肠道的血管本身结构改变（闭塞）和/或功能异常（挛缩），或者全身血液动力学变化（低灌注）导致肠道血流减少而引起的肠壁器质性损害及肠功能障碍。

缺血性肠病多见于患有心血管系统疾病的老年人,其危险因素包括动脉粥样硬化、 高血压病、 糖尿病等。早期诊断困难，病死率高，因此须引起注意。

根据发病情况和病变范围，缺血性肠病可以分为3类：急性肠系膜缺血，慢性肠系膜缺血，缺血性结肠炎。

➤急性肠系膜缺血是指突然发作的肠道供血不足，常表现为急性重度腹痛，伴恶心、呕吐。诊断一般不困难。

➤慢性肠系膜缺血（肠绞痛）是间断或持续的肠道供血不足，无法满足餐后肠道活动的代谢需求，因此表现为全腹或脐周慢性腹痛、餐后10~30min腹痛，患者可因餐后腹痛而拒食或减少食量。

➤缺血性结肠炎是肠道供血不足导致的结肠损伤。

小肠在Treitz韧带之后，由肠系膜上动脉供血，动脉走行在系膜中，靠近肠壁处形成互相交通的动脉弓，动脉弓发出许多直小动脉供应肠管， 静脉与动脉伴行。小肠侧支循环丰富，不容易发生缺血。

盲肠、升结肠和横结肠也由肠系膜上动脉供应。

降结肠、 乙状结肠和大部分直肠由肠系膜下动脉供应。肠系膜上、下动脉的较大分支也形成连续动脉弓， 称 为边缘动脉， 从边缘动脉发出许多直小动脉供应结肠，静脉与动脉伴行。边缘动脉在结肠脾曲细小， 因此， 结肠脾曲易发生缺血。

此外， 结肠在肠系膜上、 下动脉交汇点以及肠系膜下动脉与髂内动脉交汇点处容易发生缺血， 即左半结肠 (降结肠和乙状结肠）易发生缺血。

而直肠还有另外两支动脉即直肠中动脉和直肠下动脉供血， 血供较丰富，较少发生缺血。

1.一般治疗包括哪些，是否应预防性使用抗生素？

临床上遇上疑似缺血性肠病的患者，标准处理方法是嘱其卧床休息、吸氧、禁食或流质饮食、静脉营养支持，密切观察血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管契压，以便合理应用血管活性药物。同时，还应维持水、电解质及酸碱平衡。

虽然不少文献提倡对其预防性运用抗生素，但是，抗生素使用的益处并没有得到指南的广泛认可。过去的几十年内，是否应对缺血性肠病患者预防性使用抗生素一直争论不休。

在美国胃肠病学院（ACG）2020年度科学会议上，一项涉及800多名患者的回顾性研究显示，抗生素可能不会显著改善结肠缺血（CI）患者的临床预后，无论缺血严重程度如何。

研究发起人，来自耶鲁大学的Paul Feuerstadt博士认为，临床医生应该考虑不给CI患者使用抗生素。

Feuerstadt及其同事分析了2005年至2017年期间住院的838例经活检证实的CI患者的数据，其中413位和425位患者的疾病程度分别为中度和重度。在所有患者中，有67.7％的患者接受了抗生素治疗。

经调整CI的严重程度、小肠受累程度感染和合并症之后，分析显示抗生素的使用不能降低30天或90天内死亡率，也无法降低30天内行结肠切除术、90天内复发或再入院的风险，也无法缩短再次住院所需时长。

在基于CI严重程度和年龄的亚组分析中，抗生素使用组的30天死亡率（主要结果）也无明显差别。

患者使用的抗生素包括环丙沙星-甲硝唑（57.1％）、哌拉西林-他唑巴坦（13.2％）、头孢曲松-甲硝唑（11.1％）及其他抗生素（18.5％）。

各组抗生素间带来的30天死亡率也没有差异。

本项研究为对抗生素在CI中的作用中的质疑再添了新兴证据。但作者也指出，对于某些CI患者，抗生素仍然是合理的治疗选择，比如，若CI合并严重的腹膜征、败血症、肠壁内气囊肿或门静脉积气。

2.扩血管药

肠系膜动脉缺血一旦确诊，应立即用罂粟碱。

通常用生理盐水稀释至1.0 g/L，以30～60mg／h的速度直接注入肠系膜上动脉。

肌肉注射时作用不如经肠系膜动脉插管灌注。

非闭塞性肠系膜缺血一般连续输注24h，也有连续输注5d者，再重做血管造影以决定是否继续用药。

也有文献显示，伊洛前列素，可以改善低血压猪模型的肠系膜上动脉的血供，能够在不改变平均动脉压和心输出量的情况下增加血流量，这提示了前列环素类似物在非闭塞性肠系膜缺血治疗中可能的作用。

3.抗凝及溶栓治疗

主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后应尽早使用肝素。肝素可用5000～7000U，1次／8h。连用10d。

要求提高凝血时间2～3倍，继而改用双香豆素，使用数月。在围手术期避免用抗凝剂，但在肠切除术后12～24h可应用。联合应用溶栓剂和血管扩张药是内科治疗的主要方法，溶栓剂有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物等。

高剂量的尿激酶(100，000～600，000U／h)静脉注射方案显示在3 h内血管再通，同时有较低的并发出血率。由于目前没有溶栓治疗指南，大多学者认为溶栓治疗应控制在48h内，超过此时间点并发出血率呈指数递增。出现有腹膜炎体征并怀疑有肠梗死者是溶栓治疗的绝对禁忌。对于无症状的患者，应给予抗凝剂3～6个月。

4.介人治疗

包括经导管肠系膜上动脉灌注扩血管药，介入性血栓切除术，介入溶栓治疗，支架治疗等。

新近研究结果表明，肠系膜上动脉支架植入术后，其早、中期的临床症状缓解率和血管开通率与外科手术相当，而长期的支架开通率仍低于手术治疗。肠系膜上动脉支架植入后发生再狭窄，大多可通过再次介入治疗使支架开通。

肠道缺血时间过长(超过10 h)，即使动脉开通，腹痛缓解，亦应密切观察病情。当怀疑腹膜刺激症状时，应立即开腹探查。

5.手术治疗

根据病变程度和范围可选择不同的方法。

如出现腹膜炎的体征常需要行腹腔探查术，因为可能出现了肠梗死。在探查过程中，可以同时切除梗死的肠管以及行栓子切除术。

在没有腹膜炎体征出现时，外科的栓子切除术仍然是常规治疗措施。肠系膜动脉血管重建术具体方法有局部动脉内膜切除术、血管再植术、血管成形术、经主动脉动脉内膜切除术、动脉搭桥术等。如果症状持续超过2～3周，有必要作部分结肠切除术。

参考文献：

[1]吕愈敏.缺血性肠病的诊治[J].中国消化内镜,2008(06):13-18.

[2]黄艳, 薛玲, 许晶虹, 等. 缺血性肠病的诊断 [J] . 中华炎性肠病杂志,2020,04 (02): 161-164.

[3] Antibiotics Fail to Improve Colon Ischemia Outcomes - Medscape - Nov 03, 2020.