致命便秘：警惕氯氮平所致胃肠动力低下 | 温故知新(5)

相比于第一种，第二种更有针对性。问题在于，诊断便秘需要花费时间，且容易漏诊；如上所述，仅凭患者个人报告是不够的，对低动力的预测效力并不理想。

为了及时诊断及识别便秘的出现及恶化，医务人员需要有积极的态度；若不主动询问，很多患者并不会主动报告这一副作用，甚至直到出现严重症状时才被发现。医生需要有针对性地询问患者，是否存在满足罗马III标准中功能性便秘诊断标准的症状，如排便频率低等；如仍存在疑问，则应要求患者自己积极观察排便规律。

鉴于便秘不一定局限于某个特定治疗阶段，只要患者正在使用氯氮平，即应全程加以关注。

2. 避免联用具有抗胆碱能效应的药物

首先，精神科医师需要认识到，几乎所有抗精神病药均或多或少存在抗胆碱能活性，进而造成口干、视物模糊及便秘等。其次，抗胆碱能药也可升高便秘及相关死亡事件的风险。两者联用时，风险可能叠加。此外，此处的抗胆碱能药并不局限于那些「专业」抗胆碱能药，如苯海索，其他药物如TCAs也应避免联用。例如，相比于SSRIs，使用TCAs时发生抗胆碱能不良反应的风险明显更高。

因此，精神科医师首先自己需要避免在氯氮平的基础上联用抗胆碱能药物，同时也应关注患者的用药方案，了解是否有其他医师加用了抗胆碱能药——非精神科医师可能并不了解氯氮平的药理学性质。

3. 如何治疗？

今年年初的一项Cochrane综述显示，针对抗精神病药相关便秘，目前药物治疗的疗效及安全性证据尚缺乏。荷兰氯氮平协作组建议，容积性泻药聚乙二醇可作为GIH的一线治疗药物。另有研究者遵循阿片类药物所致便秘的指南意见，建议使用粪便软化剂多库酯、肠道刺激剂番泻提取物及容积性泻药聚乙二醇作为一线治疗。

《中国精神分裂症防治指南》（第二版）将便秘归入抗精神病药的抗胆碱能不良反应中。指南建议，可选用对便秘影响小的药物；腹部体检可预防便秘的发生。临床上多是对症处理，如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等以治疗便秘，如口服乳果糖5g/d。

除乳果糖外，世界生物精神病学会联合会（WFSBP）精神分裂症治疗指南还推荐使用聚乙二醇13-40g/d，或匹可硫酸钠5-10mg/d。另外，加强身体锻炼或有助于改善症状。