假性血小板减少，凝血指标竟然也异常？(5)

图8 达比加群酯作用机制 [原文来自：www.11jj.com]

（3）服用达比加群酯后凝血指标变化及监测 [转载出处：www.11jj.com]

2013年欧洲房颤指南对达比加群酯活性检测提出建议，INR及PT不能发挥抗凝监测作用，APTT谷值高于正常上限2倍提示较高出血风险。研究认为TT过于灵敏，不适于达比加群酯活性监测，只能在临床用来排除患者是否服用过达比加群酯。dTT（稀释凝血酶时间）及ECT（蛇静脉酶凝血时间）虽然与药物浓度有很高的相关性，由于试验方法的原因尚未在临床实验室普遍开展。因此，在达比加群酯药物谷浓度水平（达比加群酯血药浓度谷值时间：服药后12-24小时）监测APTT是目前实验室可以用来监测达比加群酯的指标。

表4 常用口服抗凝药物作用机制及监测指标

表5 监测达比加群酯的主要试验

（4）达比加群酯应用范围

由于该药主要在肾脏清除，因此肾功能不良者，特别是肌酐清除率＜30mL/min时，会减慢药物清除速度而使血中达比加群浓度升高。另外，P-糖蛋白的抑制剂，如酮康唑、胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等也可能增加达比加群的血浆浓度。因此，对于肾功能较差或存在药物相互作用时，应利用凝血指标密切监测达比加群酯的药效，防止出现严重出血等不良后果。所有新型口服抗凝药物不适用于终末期肾病患者（CrCl＜15ml/min），如需抗凝治疗仍应选择华法林。

关于NOAC的临床研究证据主要来自于非瓣膜病房颤患者，而其在瓣膜病房颤患者中的应用价值尚有待探讨，因此各国新版指南均推荐瓣膜病房颤患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林，NOAC仅应用于非瓣膜病房颤患者。

（5）抗凝治疗后出血的处理

小出血可以进行机械压迫止血或小手术进行止血。服用华法林者暂停下一次用药。新型口服抗凝药物由于血浆半衰期较短，约12h，凝血可以在12～24h恢复。中度出血可能需要输血和补液。同时启动相应的治疗干预，例如胃镜下止血等。服用新型口服抗凝药物者可以2～4h使用活性炭吸附和/或胃冲洗。服用达比加群者可以进行透析清除。严重或致命性出血需要立即逆转抗凝作用。服用华法林者可输注新鲜冻干血浆，恢复凝血的作用比维生素K快。凝血酶原复合物效果更快，也可用于使用新型空腹抗凝药物的患者。由于达比加群酯主要作用于凝血级联反应的最终阶段，因此，一旦发生高达比加群血浆浓度所致的大出血时，Ⅶa因子或新鲜冰冻血浆的输注并不能成为有效的治疗措施。新型口服抗凝药物的特殊拮抗剂正在研究评估阶段。